全身麻醉用于急诊剖宫产的体会

【关键词】 麻醉，全身； 剖宫产术； 麻醉，脊椎； 麻醉，局部

椎管内阻滞麻醉用于剖宫产手术，因其麻醉效果确切，对胎儿影响小，一直是国内较为推崇的麻醉方法［1］。传统观念认为，剖宫产产妇采用全身麻醉后易发生胎儿呼吸抑制，因此限制了全身麻醉在剖宫产术中的应用，使得一些不适宜采用椎管内阻滞麻醉的剖宫产术，只能在局部浸润麻醉下进行，由于局部浸润麻醉镇痛的不完善性，从而增加了产妇的风险和手术操作的难度。近１年来有12例椎管内麻醉禁忌证或椎管内麻醉失败的产妇，应用气管内插管静吸复合麻醉，安全、无痛，顺利完成手术的麻醉管理，体会总结如下。

1 资料与方法

12例急诊剖宫产病例，年龄（27±5）岁，体重（67.91±10.09）kg，妊娠周数36~42周。ASAI-Ⅱ级，其中血小板减少症5例（血小板计数：46~60 G／L 3例；61~70 G／L 2例）；凝血功能异常3例（凝血酶原时间分别是17.5 s、17.7 s、18.6 s，纤维蛋白原分别是4.7 g/L、5.2 g/L、6.1g/L ）；穿刺部位附近有感染灶2例；硬膜外阻滞麻醉失败2例。手术前禁食、禁饮时间短于4 h者3例，短于6 h者4例，6 h以上者3例，以上病例均不愿意接受局部浸润麻醉下手术。

全身麻醉实施方法：建立通畅的静脉通道，输入乳酸钠林格注射液，常规监测无创血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、心电图等。手术者术野消毒、铺敷完成后，静脉依次缓慢推注异丙酚2 mg/kg、维库溴铵0.08~0.1 mg/kg、芬太尼0.2~0.5 μg/kg麻醉诱导，面罩紧闭手控呼吸，呼吸频率28~32次/min，潮气量250~300 ml/次，同时环状软骨处加压，气管插管时嘱术者开始手术，接麻醉机控制呼吸，潮气量8~10 ml/kg，频率12次/min，吸入浓度为0.8%~1%的异氟醚，静脉泵入异丙酚2~3 mg·kg-1·h-1复合维持麻醉。麻醉诱导期至分娩期（Ｉ-D间期）控制在10 min以内，胎儿娩出后，给予芬太尼2~3 μg /kg静脉滴注。术中间隔30~40 min加用维库溴铵1~2 mg，术毕前30 min停止吸入异氟醚，异丙酚泵至术毕前5 min停药。

2 结果

12例产妇麻醉诱导与手术期间血流动力学稳定，无低血压、心动过缓等情况。Ｉ-D时间短于5 min 1例，5~6 min 1例，6~7 min 2例，7~8 min 4例，8~9 min 2例，9~10 min 2例，为(7.36±2.66)min。胎儿娩出后无一例复苏抢救，娩出1、5、10 min Ａpgar评分均在8分以上。术中产妇生命征平稳，无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等均无明显异常。子宫收缩好，出血量少于300 ml，术中输血量1 500~2 000 ml，尿量300~650 ml。手术时间为（47.46±12.57）min，手术顺利完成。术毕后(20.00±8.40)min苏醒，顺利拨出气管插管，无一例出现呕吐、返流及误吸等情况，呼吸空气观察10 min，SpO2 保持96%以上。术后访视无术中知晓，48 h未发生全麻后相关并发症。

3 讨论

剖宫产产妇实施全身麻醉的管理，既要避免不良应激反应对产妇、胎儿的不利影响，又要考虑到麻醉诱导药物本身对产妇和胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响［2，3］。所以，此类病人全身麻醉的关键在于对药物的合理选择上，既要保证产妇的安全，满足镇静、镇痛、肌肉松驰等，又要保证胎儿安全，尽可能选择对胎儿影响小的药物，同时避免在药物通过胎盘屏障的高峰期取出胎儿［4］。与手术者密切配合，尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，减轻全身麻醉药对胎儿的影响至关重要。可在手术医生铺巾时开始诱导，对预计插管不困难者，在行插管时嘱术者开始手术。Checks[5]等研究了全身麻醉药对窘迫胎儿的影响，认为１％异氟醚不会抑制胎儿对缺氧的生理反应，胎儿脑血流﹑氧供及脑低代谢水平均可维持，异氟醚可增加脑血流，降低大脑代谢水平，使大脑氧供与需氧量基本保持平衡。临床研究也证实吸入浓度为１％异氟醚对窘迫胎儿无不良反应，用于剖宫产较为安全。异丙酚为水溶性乳剂，可透过胎盘，大剂量使用（用量超过2.5 mg/kg）可抑制新生儿呼吸。此药静脉注射诱导起效快，诱导平稳，苏醒迅速平稳，无肌肉自主运动，无咳嗽呃逆等副作用，小剂量使用（用量≤2.0 mg/kg）对母体、胎儿、新生儿没有明显影响［6，7]。芬太尼为麻醉性较强的镇痛药，小剂量单次静脉注射作用时间为30 min，对循环影响轻微，起效快，时效短，易控制，术后自主呼吸恢复迅速，但大量重复使用易产生蓄积作用，易产生延迟性呼吸抑制，且芬太尼易透过胎盘对胎儿产生一定的抑制作用。因此，在用药过程中必须慎重考虑给药方式、剂量、用药时间。本组12例均应用小剂量0.2~0.5 μg /kg诱导插管，在予维库溴铵2 min后静脉缓推，且均在药物通过胎盘屏障作用的高峰期前取出胎儿。这种用药方法既能使麻醉诱导插管时应激反应减小，且对胎儿呼吸循环影响较小。胎儿娩出后1 min、5 min、10 min Ａpgar评分均在8分以上。维库溴铵为非去极化肌松药，用于全身麻醉时的气管插管及手术中的肌肉松驰，且无肌颤，维持时间30~90 min，无阻断迷走神经作用，在剖宫产手术中使用临床剂量的维库溴铵对胎儿并未显示副作用。目前也有文献报道氯胺酮和硫喷妥钠用于全身麻醉剖宫产术，氯胺酮可通过胎盘对胎儿产生影响，影响的程度与使用的剂量有关，此药有催产、消除镇痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安（有的占2%）。硫喷妥钠可迅速通透胎盘，大剂量使用可抑制新生儿呼吸，故剂量不超过7 mg/kg，但该药维持时间较短，当I-D＞5 min时往往需追加用药。

本组12例均为急诊手术，术中应考虑饱胃所致的呕吐、返流及误吸，故均应按饱胃病人来处理。饱胃病人行急诊手术比较常见，处理起来比较棘手，麻醉风险大，处理不妥可能出现严重后果［7］。本组病例在实施麻醉前，均备好吸引器，在正确评估孕妇的气管插管条件后（该12例病例无1例为困难插管），选用异丙酚、维库溴铵、小剂量芬太尼静注麻醉诱导气管插管，且在面罩给氧时，予高呼吸频率、低潮气量手控呼吸，同时按压环状软骨压迫食道口以预防返流及误吸。药物起效后迅速插管，插管成功后即气囊充气快速控制气道，尽量缩短麻醉诱导时病人意识消失至气管插管的时间。该12例病例无1例出现呕吐、返流及误吸等情况。

本组病例均在手术医生完成消毒铺敷后开始诱导麻醉，气管插管和手术同时进行，控制Ｉ~D间期在10 min以内，胎儿娩出后Apgar评分满意，产妇术中镇痛肌松好，子宫收缩满意，顺利、安全完成手术。但全身麻醉用于剖宫产相对禁忌症较多，如肥胖、妊高症、饱胃急症、气道管理困难［8］。因此，麻醉医师应在孕妇安全、胎儿利益及手术要求三者中权衡利弊，选择有利的麻醉方法。