椎管内麻醉与全身麻醉用于合并血小板减少症产妇剖宫产术的临床观察

【摘要】 目的为保障妊娠合并血小板减少症产妇及新生儿的安全，寻求剖宫产中有效的麻醉方法及管理。 方法选择血小板计数（Plt）<100×109的55例产妇，分椎管内麻醉组39例（Plt>50×109/L）和全麻组16例（Plt<50×109/L）。其中椎管内麻醉组中连续硬膜外15例（Plt>70×109/L）、蛛网膜下腔麻醉24例（Plt为50×109~70×109/L），回顾性分析55例妊娠合并血小板减少症产妇在剖宫产术中的麻醉情况。 结果所有妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产术后均未出现并发症；椎管内麻醉产妇和全麻产妇术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对产后1min新生儿进行Apgar评分，椎管内麻醉组的窒息新生儿发生率明显少于全麻组，差异有统计学意义（χ2＝8.74，P<0.05），而无窒息和轻度窒息新生儿发生率两组比较，差异均无统计学意义（χ2分别=2.25、2.89、P均>0.05）。产后5min新生儿间的Apgar评分比较，差异无统计学意义（χ2分别=0.96、1.33、0.58，P均>0.05）。 结论妊娠合并血小板减少症产妇应根据实际情况合理选择麻醉方式，且应充分估计病情及术前准备。

【关键词】 椎管内麻醉 全身麻醉 血小板减少症 剖宫产术

妊娠合并血小板减少症的产妇中只有少数具有典型的临床症状和体征者能得到及时的预先处理，大部分常常会由于凝血机能障碍导致分娩过程中大出血，所以临床一般选择剖宫产[1]。随着人们生活水平的日益提高，对此类产妇及新生儿的麻醉及手术等处理的安全要求也提高。现回顾性分析妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产手术中的不同麻醉方式，比较分娩过程的出血量、新生儿情况等。

1资料与方法

1.1一般资料选择2005年5月至2007年3月长兴县妇幼保健院产科收治的妊娠合并血小板减少症产妇55例，确诊标准为血小板计数（platelet count，Plt）<100×109/L。产妇年龄22～41岁，平均（27.51±4.72）岁，体重58～75 kg，平均（68.31±5.91）kg，孕龄36～40周，平均（38.41±2.02）周。术前Plt 29～76（58.81±5.92）×109/L；所有产妇均无明显其他心血管系统疾病，无明显皮下瘀点或紫癜，其中包括妊娠性血小板减少症患者39例、特发性血小板减少症患者6例、妊娠高血压病合并血小板减少症8例及再生障碍性贫血2例。对近1周内无明显出凝血病史的妊娠血小板减少（Plt>70×109/L）的产妇进行连续硬膜外麻醉(n = 15)，对无明显出血病史且Plt为50×109/L ～70×109/L的产妇行蛛网膜下腔麻醉(n = 24)、椎管内麻醉组共计39例，年龄24～41岁，平均（28.33±4.29）岁，体重60～75 kg，平均（69.28±5.82）kg，孕龄36～40周，平均（38.22±1.98）周。对Plt<50×109/L的产妇行全身麻醉(n = 16)，年龄22～39岁，平均（25.51±4.97）岁，体重58～75 kg，平均（65.95±6.01）kg，孕龄36～40周，平均（38.87±2.05）周。两组间孕妇的年龄、体重、孕周均无统计学意义(P均>0.05）。

1.2方法椎管内麻醉孕妇于麻醉前10min静注凝血酶2 kU，其中疑有出血病史的产妇麻醉前同时输注10～20U浓集血小板。行硬膜外麻醉产妇均选择左侧卧位L2~L3间隙穿刺，注入1.5%利多卡因3ml，之后分次追加0.75%布比卡因10～15ml。蛛网膜下腔麻醉产妇选择左侧卧位L3~L4间隙穿刺，注入0.375%布比卡因3ml。全身麻醉孕妇麻醉前给予氢化可的松琥珀酸钠100mg、凝血酶2kU、浓集血小板10~20U。全麻产妇常规面罩吸氧，同时依次以咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、阿曲库胺30～40mg静脉注射进行麻醉诱导。气管插管和手术同步进行。术中选用异丙酚进行麻醉维持。新生儿窒息的诊断标准[2]：1min Apgar评分≤7分，其中4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.3统计学方法采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（■）表示，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组产妇并发症、出血量及产后1min新生儿Apgar评分比较见表1

由表1可见，所有妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产后均未出现椎管内血肿等并发症；椎管内麻醉产妇术中出血量与全麻产妇比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对不同麻醉方式下娩出的新生儿进行Apgar评分，对产后1min新生儿进行Apgar评分，椎管内麻醉组的窒息新生儿发生率明显少于全麻组，差异有统计学意义（χ2＝8.74，P<0.05）；无窒息和轻度窒息新生儿发生率两组比较，差异均无统计学意义（χ2分别＝2.25、2.89，P均>0.05）；而产后5min新生儿的Apgar评分比较，差异无统计学意义（χ2分别＝0.96、1.33、0.58，P均>0.05）。

3讨论

妊娠合并血小板减少的产妇常因凝血机能障碍易在分娩过程中引起大出血，故产科医师多倾向于选择剖宫产结束分娩。而有凝血障碍或出血倾向的患者却不宜实施椎管内麻醉[3]，甚至有学者认为Plt<75×109/L时应考虑暂停手术[4]，总之血小板在多少范围内椎管内麻醉被认定是安全的目前尚无定论。本次研究对Plt<50×109/L施行全麻，对Plt>70×109/L的产妇进行连续硬膜外麻醉，对Plt为50×109~70×109/L的产妇进行蛛网膜下腔麻醉，探讨Plt为50×109~100×109/L产妇施行椎管内麻醉的安全性。通常<20×109/L会有自发性出血可能，而对孕晚期产妇则不能等同视之。孕晚期血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降，但血小板的生成相对增加，血液中血小板多为年轻型，其粘着和止血功能增强，同时妊娠晚期分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能[5]。刘玉树等[6]对33例血小板减少的产妇Plt50×109/L~80×109/L在输注浓集血小板后成功实施硬膜外麻醉而无1例发生硬膜外血肿。本次研究55例妊娠合并血小板减少的产妇行剖宫产过程中视具体情况选择39例行椎管内麻醉，麻醉效果良好，且未发生硬膜外血肿及其它麻醉并发症。

全麻在剖宫产术中的使用较少，其具有相对安全性，易于实施，呼吸循环易维持平稳，产妇及胎儿供氧充分和易于调控等优点，但其药物剂量较难掌握。应用过量可抑制新生儿呼吸，剂量不足则产妇会感觉疼痛或出现躁动及术中知晓。且吗啡、哌替啶、芬太尼等镇痛药均易透过胎盘，对新生儿产生一定的抑制，可以导致新生儿娩出时呼吸微弱甚至无呼吸。此外，全麻的操作管理较复杂，要求麻醉者有较全面的技术和设备条件，苏醒需有专人护理。本次研究16例产妇行全麻，麻醉效果好，无并发症发生。

本次研究还发现椎管内麻醉产妇术中出血量少于全麻产妇，但差异无统计学意义（P>0.05），对产后1min新生儿进行Apgar评分，椎管内麻醉组的窒息新生儿发生率明显少于全麻组（P<0.05）；而产后5min新生儿的Apgar评分差异已无统计学意义（P>0.05），说明如果术前对此类产妇进行充分评估、掌握病情、合理选择麻醉方式，并做好充分的术前准备，均可以获得良好的麻醉效果，并有效保证产妇及新生儿的安全，防止并发症的发生，当然这对于麻醉医师具有较高的临床经验及技术方面的要求。

总之，对妊娠合并血小板减少症的产妇，临床预测其危险性最重要的仍是有无凝血功能紊乱的病史及体征。麻醉前一定要进行充分的术前品评估和准备，查明血小板减少的原因并给予相应的处理。鉴于产妇情况、术者及麻醉医师的水平经验差异，应充分估计病情并做好必要的术前准备，合理选择麻醉方式，作好相应的处理。