关于局部麻醉的术前处理

【关键词】局部麻醉术前处理

在满意实施的情况下，局部麻醉是一种十分完美的麻醉方法，它能够使患者、麻醉科医师和外科医师均感到满意和舒适。但是，成功局部麻醉所带来的喜悦只能是大量艰苦工作的结果。局部麻醉的手术前、手术中和手术后处理与全身麻醉存在有明显的差别，本章将简述局部麻醉患者的临床处理原则。

1手术前访视

必须强调，患者的手术前准备是决定局部麻醉成功与否的一个关键因素。手术前访视可使麻醉科医师与患者建立亲密的关系，保证患者的合作性，从而使局部麻醉操作更加容易。

麻醉科医师应采用患者所能理解的语言对其所预期的问题进行详细的解释。如果麻醉科医师本人曾经接受过局部麻醉处理，这对解释工作会有极大帮助。如果神经阻滞操作中需要诱发出异感，则应对患者详细说明与异感有关的问题。如果患者在手术中将保持清醒状态，麻醉科医师应谨慎地向患者解释，他们在手术中可能仍有某些感觉，而且他们能够感受到移动、温暖或寒冷的感觉；否则患者可能会将各种刺激当成疼痛，从而导致麻醉科医师对患者采取不必要的措施。但是必须强调的是，对于任何真正的疼痛，均应立即进行处理。

手术前访视的一个很好方法是：首先向患者指出所选局部麻醉方法的优点—恢复早、手术后无痛、恶心和呕吐发生率低等；随后向患者解释他在神经阻滞前、中和后将会体验到的情况。麻醉科医师常常需要向患者做出保证，他在手术中不会看见手术操作过程。另外，麻醉科医师亦应该告知患者，手术后的运动神经阻滞时间可能会比感觉神经阻滞时间长。

2患者的准备

与全身麻醉患者一样，大范围神经阻滞患者的手术前准备应该从手术日午夜开始禁食。计划实施周围神经阻滞的患者，在预期手术开始前4h可进清淡饮食，例如茶和烤面包片。如果没有禁忌证，可允许患者按常规时间喝一口水来服用其正常服用的药物。患者应尽可能在手术前排空膀胱内的尿液。如果在蛛网膜下隙阻滞或硬脊膜外间隙阻滞中患者的膀胱过度膨胀，手术后需要置管导尿的机会就可明显增加。对于实施周围神经阻滞的患者，膀胱充盈不仅可使患者感觉不适，而且会对手术造成干扰。

3麻醉前用药

虽然一些患者在经过麻醉科医师的手术前访视和对拟实施的局部麻醉操作进行详细解释之后就不需要麻醉前用药了，但是大多数的患者则需要应用麻醉前用药。麻醉前用药的目的是缓解疼痛和焦虑以及预防局部麻醉药的不良反应。

3.1 常用的药物

阿片类药物 在合并骨折或其他疼痛性疾病的患者需要进行镇痛处理。这可减轻向手术室转运患者以及为神经实施局部麻醉操作摆放体位所造成的痛苦。在这种情况下，阿片类药物十分适用，虽然这些药物具有许多不利于局部麻醉患者的特性，例如恶心、呕吐、呼吸抑制、镇静和胃排空延迟等。但有证据显示，在局部麻醉前应用阿片类药物可减少手术后镇痛药物的需要量。 苯二氮革类药物 对于将在局部麻醉下实施手术的患者来讲，抗焦虑药物例如地西泮、劳拉西泮和替马西泮是十分有用的麻醉前用药。口服地西泮(2.5～10mg，手术前2h)的临床应用十分普遍，特别是因为地西泮具有抗惊厥作用的优点，因而能够增加患者所能耐受意外性过量用药的安全阈值。但是，在这些情况下应用地西泮至少存在两个明显的缺点：①地西泮的作用时间很长，尤其是在老年患者；②地西泮对中枢神经系统的抑制作用可引起不良影响，因为地西泮可使局部麻醉药在不引起任何中枢神经系统前驱表现和症状的情况下即产生心血管系统毒性作用。另外，Gregg等亦曾对地西泮作为布比卡因局部麻醉前用药的保护作用提出过疑问。因为布比卡因可通过中枢作用而增加交感神经系统的活性，从而可对抗其心肌抑制作用。

劳拉西泮(手术前2h应用1～2.5mg)起效缓慢，作用时间很长。与地西泮一样，劳拉西泮既可口服，又可经肠道外途径给药。许多麻醉科医师更多是让患者在手术前1h口服替马西泮10～30mg，该药作用时间相对较短，是一种有效的抗焦虑药物，并且不良反应极为少见。但是替马西泮不具有遗忘作用，如果需要遗忘作用，则需要使用其他苯二氮革类药物，例如劳拉西泮。

3.2 其他麻醉前用药

除了阿利马嗪在小儿患者还有所应用之外，吩噻嗪类药物很少作为局部麻醉前用药。丁酰苯类药物例如氟哌利多不宜用作局部麻醉前用药。表面上它们可使患者放松并且合作，实际上患者十分焦虑。虽然在特殊情况下需要给患者应用抗胆碱药物和镇吐药物，但是在局部麻醉前，并不需要常规应用这些药物。

有些麻醉科医师通常是在长时间手术之前应用长效非甾类抗炎药物。此类药物有助于预防长时间不活动所引起的僵直。即使是在应用浅全身麻醉的情况下，僵直亦可引起患者不适。手术前夜口服吡罗昔康20mg或在手术前2～4h应用双氟尼柳500mg可能会有所帮助。需要注意的是，不能给胃肠道疾病、肾脏疾病或凝血疾病患者应用非甾类抗炎药物。

在分泌物过多有可能引起意外性问题的情况下，应用抗胆碱能药物(例如阿托品和东莨菪碱)可能会有所帮助。对于大多数实施局部麻醉的患者来讲，抗胆碱能药物所产生的干燥作用是不必要的不适感觉。如果需要应用抗胆碱能药物的解迷走神经作用，即时静脉注射阿托品的效果较好。

参 考 文 献

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