瑞芬太尼-丙泊酚静脉麻醉对腹腔镜胆囊切除术血流动力学影响

【摘要】 目的 评价以丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉对腹腔镜手术病人血流动力学和应激反应的影响。方法 将60 例ASAⅠ-Ⅱ级需行腹腔镜手术者随机分成两组(丙泊酚、瑞芬太尼诱导并维持的P/R组和丙泊酚、芬太尼诱导异氟醚吸入维持的I/F组)，每组30 例，用喉罩通气道维持呼吸机通气，记录两组麻醉前、插管后即刻、气腹后即刻、气腹后20 min及术毕的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及末梢血糖(Glu)。结果 气腹后即刻和气腹后20 minP/R组MAP、HR显著低于I/F组(P<001)。P/R组Glu气腹后20 min、术毕 显著低于I/F组(P<001)。结论 以丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉，较以异氟醚和芬太尼为主的传统平衡麻醉用于腹腔镜手术，能够有效的抑制二氧化碳气腹和高碳酸血症引发的血压增高及减轻术中的应激反应。

【关键词】 瑞芬太尼; 腹腔镜胆囊切除术; 全凭静脉麻醉;血流动力学

Abstract: Objective To evaluate the effect of propofol， remifentanil-based total intravenous anesthesia for laparoscopic surgery on patients with hemodynamic and stress responses. Methods 60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱgrade required to laparoscopic surgery were randomly pided into two groups (propofol， remifentanil-induced and maintained by P / R group and propofol， fentanyl induced by isoflurane inhalation to maintain the I / F group). There are 30 cases in each group. We kept the records of two groups the very moment before anesthesia， after intubation， after pneumoperitoneum， gas and abdominal surgery after the completion of 20min and the MAP (mean arterial pressure)， HR (heart rate) and Glu (peripheral blood glucose). Results At the very moment after pneumoperitoneum and abdominal gas 20min， P / R group of MAP and HR were significantly lower than I / F group (P<001). P / R group of Glu pneumoperitoneum after 20min， completed surgery was significantly lower than I / F group (P<001). Conclusions Compared with isoflurane and fentanyl-based anesthesia for laparoscopic surgery in the traditional balance， the propofol and remifentanil-based total intravenous anesthesia can effectively inhibit carbon dioxide pneumoperitoneum and hypercapnia hyperlipidemia-induced blood pressure and reduce the stress response in surgery.

Key words:remifentanil; laparoscopic cholecystectomy; total intravenous anesthesia; hemodynamics

腹腔镜胆囊切除术由于手术创伤小，手术时间较短，术后恢复快，近年有广泛开展的趋势。由于二氧化碳气腹的实施，引发高碳酸血症，病人心血管反应较大，术中麻醉应保持血流动力学稳定。瑞芬太尼是一种超短效、血浆非特异性酯酶代谢的新型阿片类药物，国内外诸多文献报道其用于全麻，有心血管反应小、清醒恢复快的优势，本研究通过对两种麻醉方法(瑞芬太尼、丙泊酚为主的全凭静脉麻醉和芬太尼、异氟醚为主的传统平衡麻醉)的比较来评价瑞芬太尼、丙泊酚对腹腔镜手术病人的血流动力学影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级的慢性胆囊炎伴胆结石患者例，年龄28～62 岁，男28 名，女32名，均无高血压、糖尿病及其它内分泌代谢性疾病，行腹腔镜胆囊切除术(LC)。60 名病人随机分成丙泊酚/瑞芬太尼组(P/R组)和异氟醚/芬太尼组(I/F组)两组，每组30 名。两组年龄、性别、体重、手术时间无显著差异。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食6 h以上，禁饮4 h以上。阿托品0.5 mg、安定10 mg手术前30 min肌肉注射。入室后开放静脉。排空喉罩通气内气体，用生理盐水湿润喉罩备用。丙泊酚/瑞芬太尼组(P/R组)，麻醉诱导：咪唑安定0.04 mg·kg-1，丙泊酚1 mg·kg-1静脉注射，瑞芬太尼1 μg·kg-1静脉泵入[0.5 μg·(kg·min)-1×2 min，P/R组]，病人入睡后，在保持自主呼吸下，借助喉镜撑开口裂，镜片不触及舌根和会厌，不暴露声门，直接放入喉罩通气道。插入后人工通气，若胸廓起伏良好，监护仪上PetCO2波型显示正常，两肺呼吸音正常，则向喉罩内充气30 mL。并静注维库嗅铵0.1 mg·kg-1。维持：P/R组丙泊酚4 mg·(kg·h)-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·(kg·min)-1(根据血压、心率调整)持续静脉泵入;异氟醚/芬太尼组(I/F组)，芬太尼2 μg·kg-1、丙泊酚1～1.5 mg·kg-1，患者入睡后用同样方法置入喉罩通气道，维持：异氟醚1.0～1.7vol%吸入及芬太尼0.05～0.1 mg间断注射。两组均以维库嗅铵0.04 mg/kg维持肌肉松弛。术中若收缩压>140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg，则静脉注射盐酸乌拉地尔125 mg·次-1，可重复多次注射。气管插管后接麻醉机，间歇正压通气(IPPV)，潮气量(VT)5～6 mL·kg-1，频率(f)15 次·min-1，吸入氧浓度(FiO2)100%，呼气末二氧化碳分压(ETCO2)维持在32～43 mmHg。术中二氧化碳气腹压力维持在10～14 mmHg。所有病人只输乳酸钠林格液，术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼及异氟醚，本研究中所用芬太尼和瑞芬太尼均为湖北宜昌人福制药公司生产。

1.3 观察指标

采用多功能监护仪(迈瑞PM-7000)麻醉中监测所有病人的无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、ETCO2。测量并记录麻醉前、插管后即刻、气腹后即刻、气腹后20 min、术毕的平均动脉压(MAP)、HR、用手指血糖仪测定患者麻醉前、气腹前、气腹后20 min及术毕拔管后的4个时间点的的末梢血糖浓度(Glu)。

1.4 统计分析

应用SPSS11.5统计软件进行数据处理，两组不同时间点的比较采用F检验及q检验。

2 结 果

2.1 所有患者均顺利完成喉罩置入，两组患者诱导前基础血压、心率比较差异无显著性。两组诱导后置入喉罩MAP、HR无明显变化。气腹后的MAP、HR较麻醉前升高(P<0.05)，I/F组MAP、HR升高程度明显高于P/R组(P<0.05)。表1 不同时间点MAP的比较组别n麻醉前插管即刻气腹后即刻气腹后20min术毕P/R3089±887±688±1377±1279±7I/F3088±1386±8104±16*△102±17*△72±9

注：*与麻醉前比较，P<0.05;△与P/R组比较，P<0.05表2 不同时间点HR(bpm)的变化注：*与麻醉前比较，P<0.05;△与P/R组比较，P<0.05

2.2 两组患者在气腹时呼气末二氧化碳均升高。气腹结束后呼气末二氧化碳恢复到正常水平。表3 不同时间点PETCO2(mmHg)的变化组别n插管注：*与气腹前比较，P<0.05

2.3 麻醉前、气腹前两组患者在术中血糖无显著性差异(P<0.05)。气腹后20 min和术毕P/R组显著低于I/F组(P<0.05)。表4 病人麻醉手术期间血糖水平注：*与麻醉前比较，P<0.05;△与P/R组比较，P<0.05

3 讨 论

静吸复合麻醉应用喉罩通气道建立人工通气，在诱导期间具有血压心率变化小的特点，可应用于腹腔镜下的胆囊切除术。然而由于人工气腹的建立，对呼吸、循环及神经内分泌均可导致一定影响。二氧化碳气腹可致高碳酸血症、腹内压增加、体循环阻力增加、回心血量和心输出量下降，显著激活交感-肾上腺及肾素-血管紧张素系统并引起血液动力学改变[1，2]。芬太尼、异氟醚为主的传统平衡麻醉中，在切皮时追加芬太尼至3 μg·kg-1 ，在气腹后随着呼气末二氧化碳的增高，出现血压增高，心率增快。瑞芬太尼是一种新型超短效的μ受体激动剂，药理作用与其它阿片类药物相似。瑞芬太尼起效迅速，与其它阿片类药相比最大的特点是进入体内后可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，即使大剂量、长时间输注，也能被迅速清除，极少蓄积[3]。以丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉中，瑞芬太尼可较强地抑制神经及内分泌系统应激反应，使皮质醇的分泌减少，同时瑞芬太尼还能直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，导致内皮依赖性血管舒张产生低血压，加之丙泊酚的降低静脉张力和外周血管阻力的多重作用，从而表现出瑞芬太尼和丙泊酚的复合应用时出现的心血管抑制[4]。故本组R/P组血压和心率并没有随着呼气末二氧化碳的增高而变化，血糖变化不大。瑞芬太尼、丙泊酚为主的全凭静脉麻醉适合腹腔镜下的