关于老年患者右全肺切除术后骨盆转移1例的麻醉处理

作者：张旭东，任鹏程，张贵和

【关键词】 全肺切除术

【关键词】 肺肿瘤；骨肿瘤；全肺切除术

1临床资料

患者男性，年龄 68岁，体质量62 kg，无诱因出现咳嗽，咯血痰，右臀部及右下肢持续性疼痛1 mo余就诊，胸部CT及纤维支气管镜检查后诊断为“右肺中心型肺癌”，入我院胸外科. 20051214在气管插管，静吸复合全麻下行“右全肺切除及纵隔淋巴结清除术”，手术顺利，术后切口愈合良好，而右臀部及右下肢疼痛未减轻，行骨盆平片，CT 检查示“右侧髂骨翼骨质破坏，周围软组织肿胀”，全身骨静态显像（ECT ）检查示“右髂骨骨代谢异常”，结合病史，经我院骨科会诊后诊断为“右髂骨肿瘤（肺癌骨转移）”转入我院骨科. 查体：消瘦面容，神志清楚，回答切题，半主动体位. 胸廓不对称，右侧略塌陷，右侧胸廓后外方沿第5， 6肋间走向可见一长约20 cm手术切口，愈合良好. 呼吸动度右侧明显小于左侧，叩诊过清音，呼吸音消失，左侧叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿音. 专科情况：左侧臀部略显肿胀，外上方沿髂骨翼走向压痛明显，无反射痛. 化验及辅助检查，血常规91 g/L， RBC 3.08×1012/L. 血气分析：轻度低氧，肺功能检查“中度限制性肺通气障碍”. 术前诊断“右髂骨肿瘤（肺癌骨转移）”. 20060109在“气管插管，全凭静脉麻醉复合硬脊膜外腔阻滞”下行“右髂骨肿瘤微波灭活，病灶清除术”. 麻醉前禁饮食、水8 h，麻醉前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg，安定10 mg，入室后开放静脉输入50 g/L葡萄糖盐水500 mL以补充禁食水所带来的水分丧失，连接BP508型多功能心电监护仪连续监测心电图，有创桡动脉压，氧饱和度，取左侧卧位，选腰1， 2间隙行硬脊膜外腔穿刺置管，实验量推注12 mL/L 碳酸利多卡因5 mL，10 min后阻滞平面固定于胸8水平. 然后静脉注射咪唑安定5 mg，芬太尼150 μg，异丙酚100 mg ，维库溴铵6 mg后气管内插管（ ID8.0），机械通气控制呼吸，潮气量6 mL/kg，呼吸频率12～14次/min ，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)于30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，麻醉维持以连续硬膜外及异丙酚加芬太尼靶控输注［1］. 维持总量为罗哌卡因3 mg/kg ，异丙酚6 mg/kg，芬太尼6 μg/kg，间断追加维库溴铵（共12 mg ）. 术中输入乳酸钠林格液1000 mL，血浆代用品佳乐施500 mL，红细胞悬液600 mL，血浆200 mL，维持平均动脉压80～90 mmHg，总尿量 500 mL. 术后充分吸痰，待吞咽，呛咳反射恢复并睁眼后拔管，安全送返病房. 持续低流量吸氧，心电图，氧饱和度，无创血压监测. 并给以2 g/L耐乐品3 mL/h术后镇痛. 2讨论

患者年龄大，行“右全肺切除及纵隔淋巴结清除术”不足1 mo，肺功能检查提示“中度限制性肺通气障碍”. 此次行骨盆肿瘤手术，由于手术难度大，时间长，可能出现大失血，对各脏器尤其是心脏，肺脏保护措施要求较高.

患者既往高血压病史10余年，虽间断服降压药，但血压控制不理想，B超提示“高血压病心脏改变，三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低”，心血管系统耐受手术能力下降. 针对上述特点，在麻醉方法的选择及围麻醉期的处理上应注意：①选择气管插管、全凭静脉麻醉，复合硬脊膜外腔阻滞2种麻醉方法优势互补，既减少了全麻药物的用量，降低了手术刺激所带来的心血管应激反应，又尽可能地有效控制患者的呼吸，充分发挥单侧肺的气体交换功能. 避免了肺泡对吸入麻醉药的应激反应和吸入麻醉药在肺泡的残留可能带来的苏醒延迟. ②全面而准确的监护手段能及时反应患者心肺功能的变化. ③开放多路静脉输液通道，急缓得当地输入合适比例的晶体，胶体液，及时观察尿量，可有效维持血容量，避免加重心、肺负担，以免出现心功能不全及肺水肿［2］. ④效果确切的术后镇痛可在最大程度上减轻手术创伤可能诱发的应激反应，促进患者术后恢复，对临床护理给以有力支持.

【参考文献】

［1］ 吴奇伟，岳云，张忱，等. 腹部手术患者舒芬太尼联合异丙酚靶控输注的麻醉效果［J］. 中华麻醉学杂志，2005，25(11):867-868.

［2］ 苏帆，刘新，张红光，等. 麻醉手术前评估与决策［M］. 济南：山东科学技术出版社，2005:284-293.