关于孕期烧伤的麻醉处理

【摘要】 目的 研究孕期烧伤的麻醉处理方法。 方法 麻醉处理原则、局部麻醉、监测、术后期。 结论 妊娠合并烧伤病人的麻醉必须极为谨慎，但并不可怕，麻醉药的致畸危险性极低或无。手术时，最重要的方面是安全、熟练的麻醉处理，而非采用任何特殊的药物或方法。

【关键词】 孕期 烧伤 麻醉 处理

(一)妊娠<12周孕妇的麻醉处理原则

1.如果可能应推迟手术至妊娠3～6个月时进行手术；

2.术前应由产科医师对孕妇的妊娠状态进行评估；

3.术前讨论病情；

4.用非特异性抗酸药预防误吸；

5.监测并维持母体氧合、CO2分压、血压和血糖于正常范围；

6.如果病情允许，应尽可能采用局部麻醉；

醉诱导药，在早期妊娠病人的用量应<2mg/Kg，以防子宫张力增加；在妊娠末期，氯胺酮则不增加子宫张力。快速静脉麻醉诱导中压迫环状软骨能降低发生误吸的危险性。

麻醉维持中，通常使用的吸入麻醉药能降低子宫张力和抑制其收缩，但尚无研究证实应用吸入麻醉药可降低早产的发生率。在>2.0MAC时，吸入麻醉药能降低血压和心输出量，从而导致胎儿缺血缺氧。因为N2O可降低子宫血流和抑制蛋氨酸合成酶活性，一些人认为在早期妊娠的1～3个月内应避免使用N2O。麻醉中应持续吸入高浓度的氧。

除因合并症需行胸腹部手术，或需作气管插管进行辅助或控制呼吸外，烧伤手术，大多不需肌肉松弛。当烧伤面积超过40％时，对非去极化肌松药如箭毒、潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等的敏感性降低，用量需增大5倍。此现象自伤后2周开始，持续可长达1年。去极化类肌松药琥珀酰胆碱极易使烧伤病人产生一过性高血钾，当血钾高于8mmol/L时，可引起心脏骤停。高血钾的程度与药物剂量、烧伤面积及深度以及肌肉损伤程度等有关。高血钾反应自烧伤后数日开始，可持续伤后2年时间，故烧伤病人禁用去极化类肌松药。

非去极化肌松药的拮抗药新斯的明、吡斯的明和依酚氯胺均是四价化合物，不能通过胎盘或引起胎儿心动过缓。但是，从理论上讲，拮抗药通过增加乙酰胆碱释放可间接增加子宫张力，所以应缓慢使用，并最好与抗胆碱药物，如东莨菪碱联用。

总之，妊娠合并烧伤病人采用全麻时，应使用快速麻醉诱导、吸入高浓度的氧以及合理联用阿片类药、吸入麻醉药和非去极化肌松药。

(二)局部麻醉

采用局部麻醉方法时，胎儿的药物接触最小，此对妊娠前3个月内实施手术的孕妇具有明显的优点，因此上肢手术时，原则上应优先考虑臂丛神经阻滞。椎管内麻醉常因背部穿刺点或其附近的皮肤已经烧伤或感染而不宜采用，并且术中容易导致低血压，在烧伤早期选用的机会较少，一般仅限于烧伤晚期的整形手术，或全身情况良好，下肢中小面积的烧伤。麻醉前满意的液体预充和保持子宫左侧移位可减低低血压的发生率。 在妊娠1～3个月时，局麻药的需要量明显降低。如果发生低血压，应及时使用麻黄碱，以更好的维持子宫血流。

(三)监测

麻醉中必须监测病人的血压、氧分压(FiO2)、氧合(SpO2)，通气(PetCO2)、尿量和体温。

四肢烧伤无法常规测定血压时，可行动脉直接穿刺测压。一般选用桡动脉、尺动脉、足背动脉、颞动脉穿刺。避免使用无吻合支的肱动脉、股动脉，一旦栓塞，后果严重。必要时可通过创面进行穿刺，并可保留1～2天。

烧伤休克期后，即转入较长时期的高代谢状态，表现为心输出量显著高于正常，心动过速，呼吸增快，氧耗增加，负氮平衡，体重下降。麻醉时应提高吸入气氧浓度和分钟通气量，促使二氧化碳排出。同时为避免母体过度通气造成子宫血流降低，围术期应常规监测动脉血气或PetCO2。

监测尿量可了解肾脏灌注状况，并可间接反映全身灌注情况。术中应保持尿量在0.5～lml/Kg/h，若低于此值，说明灌注不良，应加快输血输液速度。

由于烧伤及手术创面蒸发失热，全身麻醉使机体代谢降低，产热减少，术中输入大量液体和库存血液，因此，广泛切削痂术后常引起体温降低，术后清醒期延长。体温下降可引起全身血管收缩，寒战或心律失常，而且容易导致肺部并发症。因此，术中应常规监测病人的体温，保持室温至少在25℃以上，并尽可能利用其他保温措施，包括输血加温、使用电热毯等。

在孕期16～20周后，在不影响手术野的情况下，手术时应采用体外多普勒装置监测胎儿心率，用分娩力计监测子宫收缩。通过监测胎儿能够及时。了解子宫内环境是否满意，例如胎儿心率减慢常提示术中意外性母体缺氧，吸入高浓度氧和调整气管内导管位置可得以纠正。胎儿心率减慢也可预示子宫灌注不良，进一步左移子宫、输液和应用血管加压药可使胎儿心率恢复。需要注意的是，应用阿片类药物、巴比妥类药物和其他麻醉药后，胎儿心率的变异程度降低，使其不能敏感反映子宫内环境的变化，该作用可持续至术后母体恢复且胎儿完全将药物排除后，从而可能使术后期的胎儿监测发生困难。

参 考 文 献

[1]刘宗民，贺柏林，宋运琴.阈下剂量氯胺酮与异丙酚并用的临床研究 1995(9).

[2]潘道波.严重烧伤的麻醉处理. 医学临床研究，2003年 第20卷 第03期.