地震挤压综合征的麻醉处理

作者：龚华渠，代雪梅，徐贵森，杨志玲

【关键词】 地震；挤压综合征；麻醉

5.12大地震以来，我院对19例地震挤压综合征（Crush syndrome CS）患者实施了手术，现将麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1 .1 一般资料 本组19例CS患者中，男性14例，女性5例，年龄6～76岁，平均年龄38.1岁；合并伤：股骨骨折6例，胫腓骨骨折10例，骨盆骨折2例，肋骨骨折并肺挫伤1例，肱骨骨折3例，尺桡骨骨折5例，颅脑血肿1例，脊柱压缩性骨折1例，肠道压榨广泛坏死并全腹膜炎1例，髋关节脱位1例，休克2例 ，双下肢气性坏疽2例。受伤时间均大于4小时，最长达196小时。 平均BUN: 14.9mmol/l ，Cr：343.1mol/l， K＋：5.8：mmol/l。

1.2 麻醉处理 4例在腰麻行小腿骨筋膜切减压术，穿刺间隙为L3-4；2例在肌间沟臂丛麻醉下行右上肢截肢术; 1例(6岁患儿)在氯胺酮（0.2％）异丙酚混合液持续泵注下行右前臂行切开减压，术中注意呼吸道管理。其余行插管全身麻醉行手术。静脉诱导插管，连麻醉机行人工通气，潮气量8～10ml/kg，持续泵注异丙酚、芬太尼或瑞芬太尼（0.002％）混合液，间断推注万可松或顺式阿曲库胺，复合吸入少量异氟醚或七氟醚，维持麻醉。常规监测血压、心电、血氧饱和度，必要时行中心静脉压和有创动脉压监测。

2 结果 1例腰麻在麻醉后血压迅速下降，经快速补液的同时先后静注3次麻黄素共计30mg后血压后稳定。12例插管全麻，术中镇痛完善，肌松满意。术中积极扩容，其中1例失血性休克患者输液量达6000ml，其中输血2000ml，同时加强液体入量的控制，无1例发生肺水肿，手术历时最长者达5h。术后15～30min苏醒10例，昏迷1例（合并颅脑损伤），1例因肺损伤需长时间呼吸机辅助呼吸术毕行气管切开。术后随访无1例麻醉后遗症发生。

3 讨论

3.1 挤压综合征临床特点 挤压综合征（CS）是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受压解除后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能障碍为主要特征的临床征候群。本组19例患者均符合CS诊断。本次大地震所致CS患者主要有以下三个特征：（1）肾脏功能受损是主要特点：受压组织解除挤压后大量肌红蛋白入血经肾小球滤出沉积在肾小管发生阻塞，创伤时机体释放大量缩血管物质，低血容量、缺血再灌注和炎症介质等多种因素共同作用，使肾小球缺血、小管细胞变性坏死而致急性肾功能衰竭。（2）低血容量或休克：CS患者因大面积皮肤软组织损伤，大量体液进入组织间隙，或骨折致大血管出血或长时间禁食致有效循环不足，甚至失血性休克［1］。（3）复合伤较多并严重感染，增添了麻醉处理的风险。

3.2 麻醉处理措施 本组患者手术的麻醉处理较成功，我们关键在于采取了以下措施。

3.2.1 重视麻醉前病情估计和处理 了解重要器官特别是肾脏功能受损情况，并与内、外科之间协调，在准备手术的同时积极内科药物或透析治疗改善高氮质血症，纠正水－电解质及酸碱失衡，力争血钾控制在5.5mmol/l以下；此类病人对镇静、催眠药物反应有所增强，术前用药必须谨慎并需认真观察，防止出现过度镇静、通气量不足和气道反应降低［2］。了解复合伤，对血气胸患者先行胸腔闭式引流再气管插管再机械通气，避免发生严重的张力性气胸。

3.2.2 麻醉选择与麻醉用药 （1）局部浸润麻醉：因CS患者伤势较重，此类麻醉几乎不予采用。(2)神经阻滞麻醉：操作简便，适宜单纯上肢手术。 （3）椎管内麻醉：对于下腹部或下肢手术可以用腰麻或硬膜外麻醉。但阻滞交感神经后血液动力学不稳定、摆体位的困难及凝血机制紊乱限制了此类麻醉的应用。 （4）静脉全身麻醉：方法简单、效果确切，特别适用于小儿短小手术，同时加强呼吸道管理。（5）气管插管全身麻醉：为CS患者提供完善的止痛和良好的肌松而充分暴露手术野，是本组患者较理想的麻醉方式。为避免延误抢救时间或加重机体出血均运用快速插管，而且充分考虑到药物的清除率，作用时间、药效强度都受肾衰影响，麻醉药物、用量都应做了调整。对少尿、无尿患者，诱导及维持肌松药用靠自行降解，无需经肾脏移除的顺式阿曲库胺，用异丙酚、瑞芬尼及并复合少量的吸入药七氟醚等短效药物维持麻醉，以减少药物在体内蓄积。为避免加重高血钾致严重心律失常甚至心脏骤停，不用琥珀胆碱诱导。对于明显血容量不足患者，镇静药用对血液循环影响较小的依托咪酯。整个手术注意控制药物用量，麻醉不宜过深。积极补充血容量，调节水电解质－酸碱平衡紊乱，保护肾功能［3］给予平衡液及适量胶体补充血容量，为避免库存血导致或加重高血钾，均输注新鲜血。为增加尿量改善肾脏功能，补充血容量的同时，术中持续泵注小剂量多巴胺（1－3ug/kg.min）扩张肾血管，血容量补足的情况下，给予速尿40～80mg，并输注5%NaCO3（1～2ml/kg）碱化尿液，促进肌红蛋白、酸性物质及钾离子的排泄。对无尿型急性肾功能衰竭患者，宜与血液透析中心一道，施行术中持续肾脏替代治疗（CRRT），度过麻醉手术期。

3.2.3 麻醉期间监测 常规心电图、脉搏氧饱和度，无创血压监测。对重症患者，应在中心静脉压、有创动脉监测指导下精确输液；必要时血气分析了解内环境；肌松监测指导肌松用药；体温监测也不容忽视。 综上所述，正确的麻醉前诊断、合理的麻醉选择、用药和积极有效的术中治疗措施，直接影响CS患者的治疗效果和预后。