高原地区法洛四联症的麻醉处理

作者：蔡志祥，李素芝，陈普望，陈强

【关键词】 高原 法洛四联症 麻醉

我院地处海拔3700 m的高原。自从2000年11月首次对两例不停跳心内直视手术的患儿成功地实施麻醉以来，我院成功实施了50例法洛四联症（TOF）心脏病手术，无1例麻醉意外，取得满意效果。TOF是一种常见的发绀型先天性心脏病，其发病率在新生儿的先天性心脏病中占10%，在发绀型先天性心脏病中占30%；在1岁以后的发绀型先天性心脏病中占75%［1］。有关高原法洛四联症手术的麻醉报道甚少，故现将麻醉体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组50例均为2000～2009年经彩色多普勒超声心动图、心血管造影检查确诊的患者，男性29例，女性21例，年龄4岁～16岁，体重12.8～32.2kg。其中世居西藏地区藏族41例，移居汉族9例。术前Hb128～248g/L，平均（144.6±13.30）g/L，血液粘滞度：（50.47±6.26）mPa.s ，脉搏血氧饱和度（SPO2）68%～85%，心功能Ⅱ～Ⅳ级，所有患者均有不同程度的杵状指（趾）、阵发性呼吸困难、发绀、蹲踞现象，常规检查无手术禁忌症。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食6 h，禁饮4 h。安定0.2 mg/kg、东莨菪碱0.01mg/kg术前30 min肌注；氯胺酮4mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg进行基础麻醉。入睡后迅速推入手术室，尽快建立静脉通道、心电监护、吸氧去氮。麻醉诱导采用咪唑安定0.3 mg/kg、芬太尼0.002～0.003 mg/kg、仙林0.08～0.12 mg/kg静脉注射；纯氧面罩通气后气管内插管，控制呼吸采用Siemens 900C型呼吸机行间歇正压通气。潮气量6～10 ml/kg，呼吸频率16～20次/min，吸呼比为1∶2。根据血气分析结果调整呼吸参数。监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。然后行颈内或锁骨下深静脉穿刺，置入中心静脉双腔导管，监测中心静脉压，桡动脉或足背动脉穿刺测动脉血压。置放肺动脉漂浮导管测肺动脉压（PAP）以及肺毛细血管楔压（PCWP）。手术开始时及胸骨锯开前适当加深麻醉，并以芬太尼0.003～0.005mg/kg、仙林0.06～0.10mg/kg、低浓度异氟醚维持麻醉。主动脉插管前静脉推注肝素钠3mg/kg。体外循环（CPB）结束后推注葡萄糖酸钙20mg/kg，缓慢推注鱼精蛋白4mg/kg，3～5min后测激活凝血酶原时间（ACT），以决定追加鱼精蛋白剂量。并根据需要给予硝普钠、硝酸甘油和多巴胺加多巴酚丁胺混合液泵注，以维持术中、复跳、停机后的循环稳定。

1.3 术后监护

患者入ICU被放于开放式暖床上，环境温度维持在30℃左右。术后充分镇静:异丙酚8～14ml/h泵注。呼吸机支持麻醉清醒前均采用压力控制（PC）模式，清醒后均采用SIMV（PC）+PS模式。常规监测中心静脉压、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳、血压、心电。

2 结果

所有病例均在CPB下完成，手术时间187～624min，平均（250.67±35.78）min，CPB时间39～312min，平均（100.23±43.26）min。50例病人在诱导时有12%的病人出现血压下降，给予多巴胺1mg后血压回升，因机体对肝素代谢存在个体差异及高原地区病人具有高血红蛋白、高粘滞性和高凝滞状态等特点的原因，有13例关胸时未见血凝块，根据ACT追加鱼精蛋白20～100mg；有21例主动脉开放后经10～20J电击除颤，心脏复跳。在麻醉和手术过程有5例出现急性缺氧。所有病例均在手术后6～23 h拔管。死于鱼精蛋白过敏和急性心律失常各1例，占3.4‰；2例死于低心排综合征，占3.4‰；其余所有病人术后早期均生存，无肺水肿、房室传导阻滞、气栓栓塞，术后随访6个月至3年，工作、学习正常，心功能良好。

3 讨论

高原给患者生理上带来了很大的改变。由于海拔高，空气稀薄，氧分压低，在海拔3700 m 的空气中氧分压约为100 mmHg(平原的64%)，正常人的动脉血氧饱和度为88.5%左右，机体内氧储备减少，人体的各系统，特别是呼吸、循环、血液系统对这样的缺氧环境都发生了适应性改变［2］。在开胸时呼吸暂停超过2 min便出现SpO2明显下降（平原呼吸暂停3.5min左右才会出现SpO2下降［3］），恢复机械通气后SpO2很快回升。这表明高原地区病人对暂停呼吸很敏感，也提示在麻醉诱导、气管插管、手术操作以及气管拔管时要尽量缩短呼吸暂停时间，同时也表明在高原地区麻醉手术期氧供的重要性。慢性缺氧可使机体处于代谢性酸中毒和代偿性呼吸性碱中毒状态，同时造成肺血管收缩，表现为不同程度的肺动脉高压。心脏手术后早期组织氧耗量明显增加，因此，术后比平原更容易出现代谢性酸中毒，应及时查动脉血气以确定是否有代谢性酸中毒。我们采取补充复方乳酸钠及碳酸氢钠，纠正缺氧所致的代谢性酸中毒，以恢复正常的体血管阻力(SVR)。

在本组病例中我们发现高原病人对肝素非常敏感(机制目前尚不清楚，有待于进一步研究)，注入常规量肝素钠3 mg/kg 5 min后，ACT均大于1750s，比平原平均长150s左右；而在CPB结束后，滴注鱼精蛋白对抗肝素，肝素剂量与鱼精蛋白之比为1:1～1.5，但ACT仍然高于正常值范围。因有1例病人死于鱼精蛋白过敏，故我们在主动脉拔管前先注入半量鱼精蛋白，观察生命体征、皮肤颜色、神经系统等变化，如无异常，余量一次注入。

无论是世居还是移居高原的病人，由于他们生理上的特殊性，麻醉的处理就需要有针对性地改变，但同时又需要兼顾二者的生理差异。移居患者表现出来的肺动脉高压（PAP）明显，我们也加强了这方面的处理：在CPB前无血液动力学和氧合异常者均未给于特殊处理，CPB后PAP仍高者，在维持血压稳定的同时，用1%硝酸甘油滴注。而世居患者体液的碱储备明显降低，呼碱中毒、代酸中毒是世居患者血气的共同特点。在CPB开始前如没有低血压，一般在预充液中适当增加5%碳酸氢钠，在CPB和术后，用5%碳酸氢钠5～18ml/h泵注，并根据血气结果调整其用量，使BE值维持在±5范围。代酸中毒较平原地区难以纠正，所需时间长，具体原因有待于进一步探讨。因此在对高原地区病人麻醉诱导时要有足够长的时间吸氧去氮，以增加患者对缺氧的耐受，并降低肺血管阻力，以减轻右心室后负荷［6］。必须坚持持续适宜的扩容，避免右心负荷过重，持续纠酸，持续应用小剂量肾上腺素等综合措施，才能维持CPB后乃至术后的体循环阻力在正常范围和最终的循环稳定。