高原地区先天性心脏病伴肺动脉高压手术的麻醉处理

作者：蔡志祥，李素芝，陈普望

【摘要】 目的 探讨在高原低氧环境中先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)伴肺动脉高压(Pulmonary hypertension，PH)手术的麻醉处理要点。方法 分析2000年11月～2009年5月，经彩色多普勒超声心动图、心血管造影检查确诊为先天性心脏病伴肺动脉高压的患者269例，其中男173例，女96例，年龄9个月～26岁，体重(8.8～55)kg。分析术中术后麻醉处理中注意事项及并发症;结果 269例患者均在体外循环下完成手术，手术时间(187～624)min，平均(250.67±35.78)min。269例中有199例主动复跳，70例除颤复跳，其中死于鱼精蛋白过敏、无法脱离体外循环机和急性心律失常各1例，出院时除4例有残余小室间隔缺损(Ventricular septal defect，VSD)外，其余均痊愈出院。结论 针对高原低氧环境，做好充分的术前准备，术中采取相应严密细致的麻醉管理可维持术中血流动力学稳定，使患者平稳地渡过手术期。

【关键词】 高原 ;麻醉 ;先天性; 肺动脉高压

我院地处海拔3700m的高原。自从2000年11月首次对2例不停跳心内直视手术的患儿成功地实施麻醉以来，我院成功实施了269例先天性心脏病伴肺动脉高压手术，无一例麻醉意外，取得满意效果。由于我院地处高原低氧环境，在麻醉期间心内直视手术极易出现缺氧发作，术中及术后也极易出现低心排血量综合征，因此麻醉的管理难度加大。有关高原心脏手术的麻醉报道甚微，故现将麻醉体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组269例均为2000～2009年经彩色多普勒超声心动图、心血管造影检查确诊的患者，男173例，女96例，年龄9个月～26岁，体重8.8～55kg。心功能Ⅱ级者189例，Ⅲ级者80例。所有患者均有反复上呼吸道感染(肺部湿罗音)，部分有反复心衰史。肺动脉平均压(Pulmonary artery pressure，PAP)5.4～16.0kPa，平均(7.59±2.48)kPa。术前血红蛋白(120～205)g/L，平均(132.6±11.40)g/L。血液粘滞度：(50.47±6.26)mPa.s 。所有患者均于术前1个月行一氧化氮(nitrogen monoxide，NO)吸入治疗，常规检查无手术禁忌症。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮。198例在入室前采取肌注氯胺酮4mg/kg，东莨菪碱0.01mg/kg进行基础麻醉，入睡后迅速推入手术室，给面罩吸氧。71例合作患者入手术室前30min肌注苯巴比妥钠2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。入室后尽快建立静脉通道、心电监护、无创血压及血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)监测、吸氧去氮。麻醉诱导采用咪唑安定0.1～0.2mg/kg，芬太尼0.003～0.01mg/kg、维库溴铵0.08～0.12mg/kg静脉注射，纯氧面罩通气后经口明视气管内插管，控制呼吸采用M-904E多功能麻醉机行间歇正压通气。潮气量(6～12)ml/kg，呼吸频率12～30次/min，吸呼比为1:2。根据血气分析结果调整呼吸参数。置入胃管及鼻咽温探头。颈内或锁骨下深静脉穿刺，置入中心静脉双腔导管，监测中心静脉压(Central venous pressure，CVP)，桡动脉或足背动脉穿刺测动脉血压。手术开始时及胸骨锯开前适当加深麻醉，并以芬太尼(0.005～0.01)mg/kg、维库溴铵(0.06～0.10)mg/kg、异氟醚0.5%～1.5%维持麻醉。主动脉插管前静脉推注肝素钠3mg/kg。术中常规使用米力农0.5ug/(kg·min)泵注。体外循环(Cardiopulmonary bypass，CPB)结束后立即推注葡萄糖酸钙20mg/kg，缓慢推注鱼精蛋白4mg/kg，(3～5)min后测激活凝血酶原时间(Actiated coagulation time，ACT)，以决定追加鱼精蛋白剂量。并根据需要给予硝普钠、肾上腺素和多巴胺加多巴酚丁胺混合液泵注，以防止肺动脉高压及维持术中、复跳、停机后的循环稳定。

2 结 果

所有病例均在CPB完成修补术，手术时间187～624min，平均250.67±35.78min，CPB时间29～212min，平均60.23±9.26min。269例在主动脉开放前均经静脉注射利多卡因1～2mg/kg，主动脉开放后有199例主动复跳，70例除颤复跳。有89例关胸时未见血凝块，根据ACT追加鱼精蛋白23～56mg。所有病例在麻醉和手术过程中无急性缺氧。术后当天拔管57例，1～3d 128例，4～6d 81例。死于鱼精蛋白过敏(注射鱼精蛋白20s左右出现血压下降、心率增快、气道压上升、肺动脉压增高，为Ⅳ型变态反应)和急性心律失常(室颤)各1例，以上2例均于发现1h后经抢救无效死亡，占7.4‰;2例死于低心排综合征，1例无法脱离体外循环机，死于手术台，另1例死于术后第3天，占7.4‰;出院时复查超声心动图，除4例有残余小VSD(直径小于2.8mm)外，其余均痊愈出院。出院所有病人术后早期均生存，无肺水肿、房室传导阻滞、气栓栓塞，工作、学习正常。

3 讨 论

高原低氧环境给患者生理上带来了很大的改变。由于海拔高，空气稀薄，氧分压低，在海拔3700m 的空气中氧分压约为100mmHg(平原的63%)[1]，正常人的动脉血氧饱和度为88.5%左右，机体内氧储备减少。充分认识在高原地区供养的重要性，在开胸时呼吸暂停超过2min便出现SpO2明显下降，恢复机械通气后SpO2很快回升。这表明高原地区病人对暂停呼吸很敏感，也提示在麻醉诱导、气管插管、手术操作以及气管拔管时要尽量缩短呼吸暂停时间，同时也表明在高原地区麻醉手术期氧供的重要性。肺动脉高压病人绝对避免缺氧，在送重症监护病房途中应携氧。

高原地区病人具有高红蛋白、高粘滞性、高凝状态和肺动脉高压等特点，这些是高原地区病人的共同表现[2]。慢性缺氧可使机体处于代谢性酸中毒和代偿性呼吸性碱中毒状态，同时造成早期肺血管收缩，肺血流长期增多，继而肺血管壁发生组织学改变，表现为不可逆器质性的肺动脉高压，从而加重右心后负荷。这就要求我们麻醉师在麻醉诱导及维持过程中要以降低PAP和肺血管阻力，合理应用血管活性药物，减轻右心后负荷为原则，避免缺氧和使用对心肌抑制较重或引起肺血管收缩的药物。尽早合理应用多巴胺3～10ug/kg/min或多巴酚丁胺4～14ug/kg·min，硝普钠0.5～4.5ug/kg·min泵注;使中心静脉压保持在5～12cm H2O。

CHD伴肺动脉高压患者由于发育差、营养状况差、体重相对低于同龄人，术前反复上呼吸道感染及心力衰竭，加上特殊的高原低氧环境给麻醉操作、管理增加了难度。麻醉处理的重点在于维持SpO2及心功能的稳定、减少肺动脉压力的波动、围手术期尽量减少不良刺激、保证血流动力学的稳定。由于高原心脏手术后早期组织氧耗氧量明显增加，因此术后比平原更容易出现代谢性酸中毒，应及时查动脉血气以确定是否有代谢性酸中毒，CPB结束后我们发现代谢性酸中毒较平原地区难以纠正，所需时间长，可能与患者长期处于缺氧环境导致了组织细胞能量代谢的无氧糖酵解途径明显较平原地区活跃，乳酸产生量较多，从而使患者术前长期处于并适应了代酸的体内环境，并且氧供明显高于氧耗，但组织细胞代谢的方式可能仍以无氧代谢为主[3]，因此出现了持续的代酸而无法在短时间内彻底纠正，根据血气结果我们采取补充复方乳酸钠及20%碳酸氢钠以纠正缺氧所致的代谢性酸中毒。

在本组病例中我们发现高原病人对肝素非常敏感，注入常规量肝素钠3mg/kg 5min后，ACT均大于1150s，比平原平均长85s左右，而在CPB结束后，滴注鱼精蛋白对抗肝素，肝素剂量与鱼精蛋白之比为1:1～1.5，但ACT仍然高于正常值范围。因我们有1例病人死于鱼精蛋白过敏，故我们在主动脉拔管前注入鱼精蛋白试验量(0.6mg/kg)，观察生命体征、皮肤颜色、神经系统等变化，如无异常，余量一次缓慢注入。

CPB结束前应用超滤使血液浓缩，有利于尽快减少炎症因子量和凝血因子生理浓度的恢复。我们采用浅、中度低体温循环技术，同时应用大量激素、应用超滤等技术，有效地防止了CPB导致的炎性介质的释放，减轻了CPB后肺损伤的程度。CPB结束后维持良好的体温、电解质正常，尤其是钙离子以及酸碱平衡等内环境稳定，从而使术终达到较好的凝血状态，减少库血的输入。

在麻醉诱导时有足够长的时间吸氧去氮，以增加患者对缺氧的耐受并降低肺血管阻力以减轻右心室后负荷[4]。根据中心静脉压控制输液速度，避免右心负荷过重，持续纠酸，持续应用小剂量肾上腺素等综合措施才能维持CPB后乃至术后的体循环阻力在正常范围和最终的循环稳定。