悬雍垂腭咽成形术的麻醉处理

【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（obstructive sleep apnea-hypopnea syndvome，OSAHS）是耳鼻喉科常见疾病之一，由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧和高碳酸血症，可导致心肺等重要生命器官的并发症—— 在心血管系统方面:可致高血压、心律失常、心衰、冠心病；在呼吸系统，可致肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、夜间哮喘。

我院开展在全麻下施行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），麻醉满意，手术平稳，介绍体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 63例均为男性，年龄26～62岁，平均48岁，体重75～125 kg，平均体重为89 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ级。全部病例均有打鼾和夜间憋醒等症状，病史6个月～30年。其中合并高血压33例，ECG改变42例（ST-T改变23例，左室肥厚8例，完全右束支阻滞5例，左前分支阻滞伴ST-T改变2例，心律失常4例，包括阵发房颤1例、室性早搏2例和房性早搏1例）。

专科检查均见不同程度的咽腔狭窄，咽侧索肥厚，软腭松弛或（和）悬雍垂肥大增厚。纤维喉镜检查以腭帆间隙左右径≤20 mm，前后径≤8 mm为手术指征。

1.2 麻醉方法 术前半小时肌注阿托品0.5 mg、哌替啶50 mg或安定10 mg。进手术室后，监测BP、ECG和SpO2。63例全部静脉快速诱导后经口气管插管，方法为芬太尼3～5 μɡ/kg，依托米酯0.2～0.3 mg/kg，万可松0.08～0.1 mg/kg，3～5 min后行气管内插管。9例发生插管困难者采用纤维支气管镜插入气管导管。麻醉维持用芬太尼间断注射，异丙酚4～12 mg/kg.h持续静点，用阿曲库铵或万可松维持肌松。

2 结果

63例病人术中平稳，血压维持13.3～19.3/8.7～14 kPa，心率55～120次/min，术中无知晓。术后清醒，保护性反射恢复，脱氧吸室内空气血氧维持在94%以上拔管。拔管后有6例呼吸困难，其中5例经托下颌面罩吸氧后缓解，1例重症OSAS病人拔管后出现极度呼吸困难，紧急气管切开后缓解。无死亡病例。

3 讨论

OSAS诊断标准为［1］睡眠时腹式呼吸动作存在情况下，鼻腔和口腔气流终止≥10秒，7 h睡眠中呼吸暂停≥30次，或平均≥5次／h。由于反复发作低氧和高碳酸血症，容易并发心脑血管疾病并有潜在的致死危险，多项研究证实，“恶性打鼾”的患者中，高血压的患病率高达48%，冠心病患病率是普通人的3.4倍，脑梗死发病率比无习惯性打鼾者高3～10倍。研究提示“恶性打鼾”已成为高血压病和心脑血管疾病的第三大危险诱因。施行UPPP为该病治愈或缓解提供了希望。但由于这类病人存在不同程度咽部梗阻及合并心、肺疾病，且多为肥胖体型，实施口咽深部手术有一定风险，国内也有术中死亡的报道。本组虽无死亡发生，但也有数次险情，在麻醉处理上有以下体会。

3.1 麻醉选择 OSAS病人对各种镇静药，特别是麻醉性镇痛药异常敏感，偶尔常规术前药剂量就可能抑制呼吸。因此有人主张该手术在局麻下施行，但局麻下手术病人十分痛苦，手术野显露较差，加上咽部反射活跃，常给手术操作增加困难，而局麻下手术并不能保证安全。本组63例中，多数为中、重度OSAS，选择全麻下手术无死亡发生，安全，确实。

3.2 麻醉诱导 在UPPP围术期，确保气道通畅是关键。由于OSAS病人多为肥胖体型，术前咽腔狭窄明显，又常合并小颌、颈部粗短等变异，气管插管常遇困难。术前访视要着重对插管难易程度作出评估，应考虑使用纤维支气管镜等辅助插管，必要时也可气管切开经造瘘口置入气管插管，完成麻醉手术。

张承亮.悬雍垂腭咽成形术的麻醉处理辽宁医学院学报 2008年2月，29(1)3.3 麻醉维持与监测 UPPP手术范围比较表浅，如配合适当表麻，不需较深全麻维持。为提供安静的术野，需要维持完善的肌松状态。我科所用上述麻醉方法使病人术中平稳，术后苏醒快，且无术中知晓。由于OSAS病人常合并心血管疾病，术中可能发生高血压和心律失常，因此术中需加强监测并及时处置，这是十分重要的。

3.4 苏醒期与术后处理 麻醉苏醒期要严格掌握气管导管的拔管指征，要求生命体征平稳，意识清醒，肌张力恢复。拔管后可能有呼吸困难发生，因此，仍要密切观察病人呼吸和SpO2变化，并备面罩和气管切开包，以随时处理。