糖尿病患者围术期的麻醉处理

糖尿病是代谢性疾病中最常见的病变，根据世界卫生组织指导方针，当随机血糖>11.1mmol/L或快速血糖>7.0mmol/L时就可诊断为糖尿病。有研究表明，80％的糖尿病患者死于心血管疾病， 其围术期并发症及病死率较非糖尿病患者高5倍左右，因此糖尿病患者的围术期处理至关重要。

糖尿病基本病理生理分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型糖尿病患者对β-细胞具有自身免疫破坏作用，使胰岛素分泌减少；Ⅱ型糖尿病患者外周组织有抗胰岛素作用； 糖尿病病人由于长期高糖血症的影响，常常并发有自主神经功能障碍、微小血管硬化、血液粘度增加、红细胞变形能力下降等改变 ，导致包括脑组织在内的全身组织器官的氧代谢过程异常。如血糖升高（12－14mmol/L）会产生严重的并发症，包括延缓伤口和吻合口的愈合，增加感染的几率，加重脑和心肌的缺血。很多研究证明进行择期手术的糖尿病患者的心肌缺血、心律失常、伤口感染、肾缺血、脑血管梗死的发生率明显增加，而糖尿病患者行CABG后早期死亡率增加50％；接受心脏手术患者如果合并糖尿病，会使其心肌功能进一步恶化，胸骨伤口感染的发生率增高，术后肾衰竭风险增大，住院天数增加。糖尿病病人大脑中动脉血液流速(Vmca) 明显高于正常对照组，CO2 反应性绝对值和相对值也明显高于对照组。对脑血管的调节功能研究发现，病程短于10 年的糖尿病病人与病程长于10 年的糖尿病病人和正常对照组相比具有更强的脑血管调节功能，但其调节储备能力下降。血糖水平反映了糖尿病严重程度及治疗效果，血糖升高使血浆渗透压升高，引起组织脱水，甚至可导致高渗性非酮性昏迷。因此，糖尿病病人围术期血糖控制的目标是10mmol/L，但没有研究证明进一步降低血糖会对准备进行常规手术的糖尿病患者更有利。QT间期延长与术前自主神经病变有关，是糖尿病患者发生恶性心脏事件的良好预测指标。

糖尿病患者的术前处理

高血糖所致重要器官的病理改变是糖尿病患者麻醉的主要危险因素。因此术前麻醉评估应当注意以下几点：

1.糖尿病－类型、监测方法、血糖控制

2.药物－降糖药、相关疾病用药

3.心血管病变－运动耐受评价

4.肾脏病变

5.神经系统病变－周围神经、自主神经、特别是胃潴留。

6.糖尿病关节僵直综合症（由于糖基化）－限制上颈段的脊柱活动性，造成气管插管困难。

目前认为，单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，进行小手术时可维持原来治疗，手术当日停用口服降糖药；而大、中手术或感染等强应激状态下，术前2～3d应改用普通胰岛素。术前已使用胰岛素者，小手术可维持原来治疗；强应激状态时，术前2～3d将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素。

糖尿病患者的术中处理

在围术期，糖尿病患者胰岛素需要量通常是增加的。由于围术期要禁食，给一些必须的肠外碳水化合物，以避免低血糖。同时分别给胰岛素和葡萄糖或输注混合胰岛素的葡萄糖（加或不加钾）对这些糖尿病患者是一个安全、平稳的血糖控制方法。常用的葡萄糖－胰岛素－钾（GIK）溶液安全有效，这个溶液中既提供了糖又提供了胰岛素，50％葡萄糖溶液配0.25或0.5U/ml胰岛素使胰岛素和葡萄糖的比例更合理。

所有的糖尿病患者规律的血糖监测是非常重要的，同时应注意每4小时测一次血钾。血钾应该维持在4.0－4.5mmol/L，以避免由于低血钾造成的心律不齐的发生率。建议糖尿病患者在围术期做动脉血气、尿酮体和β-羟丁酸分析。由于各种感染、手术、外伤等应激以及胰岛素应用不当等诱因，可使酮体产生过多导致阴离子间隙增加型代谢性酸中毒。

术中为了维持心肌氧供需平衡，除非有禁忌证，β1受体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗，可作为降低围术期冠心病和糖尿病病人病死率的一线药物。

糖尿病患者的术后处理

糖尿病患者术后第一餐后，静脉输注胰岛素至少2小时以上，应用抗呕吐药，预防恶心呕吐，术后加强治疗，尽快恢复正常的饮食摄入量。

总之，随着麻醉学的发展，以及各种监测技术和新药应用，使得手术麻醉中调控血糖、维持心血管功能、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱更为方便。规律的血糖监测，这是围术期成功处理糖尿病患者的关键。