重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期麻醉处理

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 是具有潜在危险的常见病症， 国外文献统计其发病率为2%～4% ， 在多种致病因素中，OSAHS 发生与上气道机械性阻塞(解剖因素) 有密切相关性。经过多导睡眠监测(PSG) 对患者进行系统客观评估后， 用外科手术解除上气道结构性异常是目前治疗O SAHS 的常用方法之一。UPPP是治疗OSAHS的主要方法之一，但在其麻醉诱导期和麻醉恢复期易发生危及生命的并发症。国外对大综鼾症患者行UPPP术的住院病人进行调查:死亡率为0. 22% ，严重并发症发生率为1.7% [1]，国内一些医院的报道远高于上述数字[2]，其中急性气道梗阻、术后出血、心脑血管意外等较为严重。我院已开展关于OSAHS的手术治疗多年，迄今尚未出现一例严重的并发症，与术前的积极处理，以及术中术后适宜的麻醉管理不无关系，现将其经验介绍如下，与大家一起交流。

1. OSAHS及其特点

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome ， OSAHS ) 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。依据中华医学会呼吸病学会分会睡眠呼吸疾病学组2002 年的OSAHS 诊治指南进行病情严重度分级[3]: 即患者在一夜(7h) 睡眠中，发生呼吸暂停及低通气的总次数(AHI) 超过30 次或平均每小时超过5次以上即诊断为OSAHS。其中AHI5～20 次/h为轻度，AHI21～50次/h 为中度，AHI≥51次/h为重度。OSAHS 是一种常见病和多发病，又是可以累及全身多个系统、多个脏器，对人体健康造成严重危害的临床综合征。OSAHS 患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱， 是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。OSAHS如不及时治疗，尚可引起肺动脉高压、高血压等疾病。Chin[4]等研究发现，OSAHS患者血纤维蛋白原（Fg）明显升高， 表明其凝血功能亢进，而Fg 增高时血液粘度增大， 产生血栓的可能性也加大。Fg是缺血性脑卒中和冠状动脉血栓性疾病的独立危险因素；如今随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，OSAHS病人逐渐增多。OSAHS的治疗方法包括手术治疗与非手术治疗，在非手术治疗方法中，经鼻持续气道正压通气（nCPAP）是最主要的治疗方法；nCPAP 可以改善OSAHS患者的高凝状态， 减少缺血性心脑血管病发生。而悬雍垂腭咽成形术（UPPP）则是最主要的手术治疗方法。

2. 麻醉前访视及处理：

由于OSAHS 患者潜在的上呼吸道梗阻的危险，围术期并发症发生率约13 %[5] ，国内也有围术期死亡的报道[6.7]。其病因与鼻咽部舌咽部狭窄及先天性面部畸形(小下颌、缩颌、巨舌、舌下坠) 肥胖等多种因素有关。由于打鼾长期振动牵拉，引起软腭、悬雍垂等部位的粘膜、神经、肌肉、血管的病理变化，导致OSAHS 产生恶性循环并进行性加重。其病理特点是气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留，由于长期缺氧导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液粘稠度增加。长期缺氧和二氧化碳潴留又可引起内源性儿茶酚胺增加，出现糖尿病、高血压、心律紊乱、心脑血管等并发症。大量研究已表明，OSAHS与高血压、心脏病关系密切， 30%的高血压伴有OSAHS，而45%～48%的OSAHS患有高血压。本文的结果显示，39 %的病人伴有高血压，34. 69 %伴有心脏异常，远远超出正常人群的发病[8]。已有报道[9]，围术期的意外死亡可能与心肌梗塞、脑卒中、心律失常或肺梗塞有关。这些都大大增加了麻醉管理的难度。Kim[10]等研究认为OSAHS术后即刻的并发症与OSAHS的严重程度明显相关。因此麻醉前访视要详细检查患者的全身状况，对于重症伴有明显器官系统并发症的患者，建议其先行CPAP治疗，并积极治疗其他并发症，改善患者术前状况，再择期行手术治疗。

由于困难气管插管与OSA HS 密切相关[11]，而呼吸意外是UPPP围术期死亡的最常见原因，主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏时呼吸障碍有关。Esclamado[5]报道1例全麻时因气管插管失败导致死亡。Fairbanks[9]统计16例死亡患者中12例因上气道梗阻引起。樊兆民[8]报道1例死于全身麻醉UPPP术后窒息，另1例死于术后出血伴手术局部水肿致呼吸道梗阻。因此术前访视应特别注意患者有无困难气管插管的情况，OSAHS患者多有肥胖、颈短、口咽部组织结构异常等特点，多数为困难气管插管患者，术前应仔细检查，根据Mallampati分级评估气管插管的程度，为术前气管插管做好准备。

对于重症OSAHS患者，以及全身情况较差，术中术后极有可能出现呼吸道梗阻的患者，提前进行预防性气管切开，是预防窒息的可靠措施[11，12]。张连山[13]等提出预防性气管切开术的适应症为：①夜间睡眠期最低血氧饱和度低于50%；②呼吸紊乱指数大于50；③伴有较严重的心、肺和脑并发症；④有严重缺氧表现；⑤肥胖、颈粗短、舌根肥厚后坠者。但是气管切开不仅存在一定的生理问题，而且还有一定的社会问题，患者往往难以接受。

CPAP治疗能有效纠正患者长期慢性缺氧状态，对心、脑、血管及呼吸功能的恢复，减少出血均有积极意义。我院针对重症OSAHS患者，术前先进性nCPAP治疗，在改善其心肺功能以后，再进行手术治疗，配合术后系统的恢复室管理治疗，虽然部分患者AHI达到90次/h以上，最低氧饱和度达到31%，对这些患者我们均未行气管切开，恢复室拔管后均未出现气道梗阻等严重并发症，取得了不错的效果。

3. 麻醉处理

由于局部麻醉难度大，止痛难以彻底，患者感觉痛苦，易诱发心脑血管意外；且气道不能有效控制，术中可能出现误吸、窒息；如果患者难于配合，术野暴露不佳，操作也有一定困难，手术较难彻底；另外，局麻术中出现气道梗阻、心肌缺血发作的病例也常有报道[14]。因此对于此类手术，我们均选用全身麻醉。全麻的镇痛效果好，患者易于接受，且易于维持术中血流动力学的稳定，防止心脑血管意外的发生；可以为术者提供更清晰、安静的术野，利于手术操作；良好的术后镇痛镇静，能提高病人的生活质量；在插管条件下气道得到了有效控制，提高了手术的安全性。但全麻患者多存在麻醉诱导期插管困难及术后即刻拔管后的急性气道梗阻[2]，如处理不当，可危及患者生命。因此全麻诱导我们均采用清醒镇静，保留患者自主呼吸，在充分表麻及鼻腔准备后施行经鼻盲探气管插管，可以避免急性气道梗阻。针对盲插困难的患者，可在清醒表麻下用纤支镜引导经鼻气管插管，病人痛苦小，术中较为安全。

OSAHS患者由于反复的通气不足，导致循环阻力增加，多数有高血压和/或缺血性心肌病的潜在危险。Maekawa[15]研究表明，OSAHS 患者的IHD(ischemic heart disease) 发病率为正常人群的1.2～6.9 倍，OSAHS 患者中约有24%的患者患有IHD，使病人循环代偿功能降低。UPPP手术刺激较大，患者术中常出现剧烈的血流动力学波动，曾有术中出现高血压危象的报道。过高的血压不但增加了术中心脑血管意外的风险，而且可增加创面的渗血，使术野模糊不清。因此，术中应调整适宜的麻醉深度，尽量保持血流动力学的稳定。对于术中血压偏高的患者，我们采用艾司络尔、硝酸甘油（40：1）复合液行控制性降压，既减少了术中出血，又能避免心肌缺血的发生，取得了良好的效果。

4. 麻醉恢复室的管理

由于OSAHS患者呼吸中枢兴奋性下降，全身脂肪堆积药物代谢缓慢，术毕即拔管送回普通病房的方法易发生气道梗阻的险情。术后患者苏醒早期，意识未完全恢复，肌肉张力也未恢复，多数患者对插管不能耐受，出现烦躁、挣扎等症状，以致使麻醉师误以为患者将要苏醒而过早拔管，或患者挣扎而自行拔管，此时患者因上呼吸道肌肉张力低下，咽壁易塌陷而引起窒息或呼吸停止。此时紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成，紧急情况下不得不行环甲膜切开术。但是无论环甲膜切开还是紧急气管切开中，手术都有可能增加术后出血、气肿、拔管困难等并发症[2]。有报道OSAHS拔管后再发呼吸道梗阻率为5 % ，常导致负压性肺水肿或死亡[16]。我院早在90年代初就施行了术后保留气管导管，留ICU观察治疗的方法，大大增加了术后患者的安全性，自2005年6月，更开设了术后24小时恢复室，专门监测治疗重症OSAHS患者施行UPPP术后的患者，在恢复室期间给予患者舒芬太尼、咪唑安定持续镇痛镇静治疗，并辅以机械通气。待次日麻醉药物充分消退，口咽部水肿减轻后再拔除气管导管，不但保障了患者的安全，而且减轻了患者的痛苦，极大地改善了患者的生存质量。

术后出血及心脑血管意外也是UPPP常见的并发症，二者均与患者的躁动及血压过高、心率过快等有密切关系。侯静等[17]报道190例UPPP手术患者术后有73例出现心动过速，128例血压升高。Riley[18]等报道OSAS病人术前高血压发生率达31%，术后多达70%病例需要降压药物。Colin等[19]认为术后高血压可增加病人手术部位渗出，造成本已狭窄的口内腔隙更加狭窄，特别是在半清醒的病人容易造成气道的梗阻，建议术后应将血压控制在140/90mmHg以下。我们对于在恢复室观察治疗的患者，应用艾司络尔、硝酸甘油控制血压、心率，将收缩压控制在130mmHg以下，心率控制在100次/min以下，恢复室期间无一例术后出血及心脑血管意外发生。在随后的临床实践中，我们发现，在入恢复室后给予α2受体激动剂可乐定3ug/kg单次缓慢静推，继以咪唑安定0.05mg/kg/h、舒芬太尼0.1ug/kg/h维持镇痛镇静，不但可以稳定患者的血流动力学，明显减少血管活性药物的用量，而且可乐定还可降低患者恢复室期间的应激反应及炎性反应的程度。利于患者的康复。

总之，虽然重症OSAHS患者在全麻下行UPPP术围术期风险较大，只要我们在术前积极进行纠正其器官损害的症状，并充分估计其术中术后可能出现的危险，并进行相应的处理，这些风险是完全可以避免的。