冠状动脉搭桥术10例麻醉处理体会

本院在1999年间，实施冠状动脉搭桥术（CABG）10例，效果满意。现将麻醉处理方面的体会如下。

1 临床资料

本组男8例，女2例，年龄43~70岁，平均58.7岁，体重55~89Kg。病种皆为冠心病(CAD)，其中8例伴不稳定型心绞痛2~10a，6例有心肌梗塞史，6例合并高血压病10~30a，7例合并室壁瘤，1例合并糖尿病15a，术前皮下注射胰岛素78u/d，维持空腹血糖在6.5~7.0mmol/L。冠状动脉造影显示冠脉3支以上病变者7例，且狭窄均在85%以上。心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅲ~Ⅳ级2例。左室射血分数(LVEF)<40%2例，最低29%。全部病例均在30~28℃血液降温体外循环下行CABG或CABG加室壁瘤切除术。术前1h口服安定10mg。术前30min肌肉注射吗啡10mg及东莨菪碱0.3mg。入室后常规监测袖带血压、5导联心电图及脉搏血氧饱和度。局麻下完成桡动脉穿刺置管监测平均动脉压（MAP），气管插管后行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管，对病情较重的 4例患者，从右颈内静脉放置四腔Swan-Ganz导管，监测CVP、PAMP（肺动脉压）、PCWP（肺毛压）和CO（心输出量）。麻醉诱导：依托咪酯10~20mg，芬太尼10~20ug/kg，哌库溴铵或维库溴铵0.1~0.15mg/kg，个别辅以咪唑安定5~10mg或异丙酚50~100mg。转前、转后以芬太尼及肌松剂加吸入适量安氟醚维持麻醉，转中则用安定20~40mg或异丙酚10~20ml/h泵入。主动脉阻断时间40~98min，平均60.88min，体外循环(CPB)时间87~159min，平均105.75min。术后带气管插管时间一般为4.5~8.5h，最长1例为15.5h，平均8h。除1例术后出现轻度神经精神症状，2d后恢复正常外，余均恢复顺利。

2 讨论

冠心病患者的术前用药稍偏重，使患者入室时处于浅睡眠状态，避免内生性儿茶酚胺的分泌。对年龄偏大，病情较重者，最好避免东莨菪碱（1）。另外，维持患者的术前用药至术日晨，如钙通道阻滞剂（合心爽）、β受体阻滞剂（氨酰心胺）、硝酸盐类（硝酸甘油帖膜）等，一般患者入室时HR应控制在60-70次/min。对术前有心肌梗塞史、室壁瘤、冠状动脉3支以上病变者，诱导药以芬太尼为主，因依托咪酯对心肌抑制程度最小，故也常规应用。采用少量、分次给药，密切观察HR和MAP变化。加快输液及采取头低位可有效缓解诱导期发生的低血压，必要时可用新福林0.05~0.1mg静注，效果满意。肌松剂首选哌库溴铵或维库溴铵，潘库溴铵因可增快心率应慎用。诱导期的血压轻度下降、心率减慢不应急于药物处理，本组诱导期HR由60~70次/min降至43~56次/min，MAP由80~100mmHg降至56~70mmHg，ECG未见明显心肌缺血加重改变，10例患者均未用升压药物。

CABG麻醉应维持心肌氧的供需平衡，以降低心肌氧耗为主，避免加重心肌氧耗的因素，切皮及锯胸骨前应及时加深麻醉，避免此操作引起的血压上升和心率增快，如果麻醉受到限制，则用血管扩张药及β受体阻滞剂控制。维持BP、HR稳定不仅可保证麻醉和手术的安全性，且可减少术后心梗及再梗塞的发生率。临床上以MAP/HR来判断预后，意义极大(2)。一般认为，MAP/HR>1，围术期经过较平顺，此值越小，预后越差。本组所有病人CPB前均保证MAP/HR>1.0~1.2，CPB后维持在0.9~1.0左右，无1例出现围术期心肌梗塞或其他严重并发症。

CABG对心肺转流有其更高的要求，采用膜式人工肺、保证CPB中HCT>20%为前提，维持较高的流量（2.4~2.7L﹒min-1﹒m-2）和较高的灌注压（60~90mmHg），加上良好的心肌保护措施则是手术成功的有力保障。本组均采用氧合血和冷晶体按4:1混合，顺灌或逆灌加桥灌的保护心肌，从复苏情况看，效果良好。另外，停机时能使血红蛋白达到80~90g/L，出室达90~100g/L，则有利术后恢复。

CABG术中常规应用血管扩张剂，以硝酸甘油首选，一般用量0.5~1.0ug﹒min-1﹒kg-1，应根据MAP随时调整。至于正性肌力药物，因其可增加心肌耗氧量，故应严格掌握其适应证。对MAP持续偏低而PCWP较高者，主张应用多巴胺或多巴酚丁胺以改善心功能。