依托咪酯和咪达唑仑在冠脉搭桥手术麻醉诱导期对脑电双频指数及血流动力学的影响

【摘要】 目的 比较依托咪酯和咪达唑仑在冠状动脉旁路移植手术麻醉诱导期对脑电双频指数（BIS）及血流动力学的影响。 方法 择期行冠状动脉旁路移植手术患者46例，随机分成依托咪酯组（Ⅰ组，n＝23）和咪达唑仑组（Ⅱ组，n＝23）。在麻醉诱导期，Ⅰ组给予依托咪酯0.3 mg/kg，Ⅱ组给予咪达唑仑0.1 mg/kg，两组同时给予利多卡因1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg后行气管插管。观察两组患者脑电双频指数及血流动力学的变化。结果 与麻醉诱导前相比，诱导后两组心率（HR）、收缩压（SBP）、平均动脉压（MBP）及BIS值均明显下降（P<0.05）。诱导后1 min， Ⅱ组BIS值明显高于Ⅰ组（P<0.05）。诱导后3 min，Ⅱ组HR、SBP、MBP较Ⅰ组明显降低（P<0.05）；诱导后5 min，Ⅱ组HR较Ⅰ组明显降低（P<0.05）。结论 与咪达唑仑相比，依托咪酯起效迅速，对血流动力学影响轻微，更适用于冠脉搭桥手术的麻醉诱导。

【关键词】 依托咪酯 咪达唑仑 麻醉诱导 血流动力学 脑电双频指数 冠状动脉旁路移植术

Abstract: OBJECTIVE To compare the effect of etomidate and midazolam on hemodynamics and bispectral index（BIS） in cononary artery bypass grafting （CABG） patients during general anesthesia induction. METHODS Forty-six patients undergoing CABG surgery were randomized into two groups. Patients in groupⅠwere induced with etomidate (0.3 mg/kg)， patients in group Ⅱ were induced with midazolam (0.1 mg/kg). Patients in both groups were injectived with lidocaine (1 mg/kg)、sulfentanyl(1 μg/kg) and vecuronium(0.15 mg/kg) before the intubation. The hemodynamics and BIS were recorded. RESULTS HB，SBP，MBP and BIS in both groups decreased significantly after the induction（P<0.05）. One minutes after induction，BIS decreased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）.Three minutes after induction HR，SBP and MBP increased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）. Five minutes after induction HR decreased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）. CONCLUSION Etomidate is more stable and safer than midazolam on the effect of hemodynamics during induction of anesthesia in patients undergoing CABG surgery .

Key words： Etomidate；Midazolam；Anesthesia induction；Hemodynamics；Bispectral index；Cononary artery bypass grafting

冠心病患者在麻醉诱导期最容易发生心肌缺血，导致血流动力学的急剧变化。依托咪酯具有起效快、作用时间短、对呼吸循环影响轻微，且对冠状动脉具有轻度的扩张作用，能增加心肌的氧供等优点，因此广泛应用于冠心病患者的麻醉诱导［1］。本文旨在对比依托咪酯和咪达唑仑在冠状动脉搭桥手术麻醉诱导期对脑电双频指数及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行冠状动脉旁路移植术患者46例，其中男性33例，女性13例，年龄（65.4±8.3）岁，体重（69.5±11.5）kg。术前有高血压23例，不稳定心绞痛8例，心肌梗死2例，慢性阻塞性肺病1例。术前心功能检查：左室射血分数（LVEF）41％～62％（49.4±8.3％）。冠状动脉造影结果显示左主干病变3例，单支病变3例，两支病变11例，3支病变29例。NYHA心功能分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级14例。排除标准： LVEF<40%，心肌梗死时间间隔小于1个月，术前血流动力学不稳定，急诊手术和二次手术的患者不入选。随机分成两组，即依托咪酯组（Ⅰ组，n＝23）和咪达唑仑组（Ⅱ组，n＝23）。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注吗啡0.1 mg/kg和东莨菪碱0.3 mg。入室后监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS），局麻下行桡动脉穿刺置管测量动脉压（ABP）。Ⅰ组静注依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、利多卡因1 mg/kg及舒芬太尼1μg/kg；Ⅱ组静注咪达唑仑 0.1 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、利多卡因1 mg/kg及舒芬太尼1 μg/kg，诱导后3 min经口腔行气管插管。分别记录诱导前、诱导后1 min、3 min及5 min（即气管插管完成后）的血流动力学及BIS值变化。

1.3 统计分析 采用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组内均数比较用配对t检验，组间均数比较用单因素方差分析，P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

两组患者心率与诱导前相比，诱导后1 min、3 min均明显降低（P<0.05）；与Ⅰ组相比，Ⅱ组在诱导后5 min心率明显降低（P<0.05）；两组SBP与诱导前相比，诱导后1 min、3 min均明显降低（P<0.05）；与Ⅰ组相比，Ⅱ组SBP在诱导后3 min和5 min明显降低（P<0.05）； MBP与诱导前相比，两组在诱导后1 min、3 min及5 min均明显降低（P<0.05），两组间比较无显著性差异（P>0.05）。两组BIS值在诱导后均明显降低（P<0.05）。与Ⅰ组相比，在诱导后1 min Ⅱ组BIS值明显高于Ⅰ组（P<0.05）。详见表1。

在麻醉诱导期间，Ⅱ组有4例、Ⅰ组有1例患者发生低血压，在给予静注盐酸去氧肾上腺素后血压回升；Ⅱ组还有3例患者发生心动过缓，静注阿托品后缓解。Ⅰ组有2例患者在静注依托咪酯后发生肌阵挛，同时心率和血压轻度升高，持续约15 s后缓解。研究中所有患者均顺利完成气管插管。

3 讨 论

依托咪酯为咪唑类衍生物，系催眠性静脉麻醉药，具有起效迅速，作用时间短，对呼吸和循环影响轻微，并可以轻微扩张冠状动脉，降低颅内压，维持脑灌注，尤其适用于老年、冠心病、高血压、休克等患者［2］。依托咪酯静脉注射后，1 min脑内浓度达峰值，然后很快从脑向其他组织转移，催眠作用与脑内药物浓度成线性相关，故苏醒迅速。脑电双频指数能较好的监测大脑皮层功能状态及其变化，随着麻醉加深大脑皮层中枢神经细胞的电生理活动逐渐减弱，BIS数值也相应减小，是目前临床监测麻醉深度的主要手段［3］。研究表明BIS与许多麻醉药物（丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、异氟烷、七氟烷、地氟烷等）的浓度具有良好的相关性，而且这种相关性不受年龄的影响。研究认为，依托咪酯在老年患者的麻醉诱导期间，脑电双频指数最低为（43.1±6.4），与本研究结果相似［4］。表1 两组诱导期间血流动力学及BIS值的变化（注：与诱导前比，*P＜0.05；与Ⅰ组比较#P＜0.05

依托咪酯诱导时BIS值下降速度快，且对血流动力学影响小，适于危重患者的快诱导。依托咪酯可以引起血压轻度下降，与每搏量减少、外周阻力降低及轻度的组胺释放作用有关［5］。依托咪酯对交感神经活性及血压无明显抑制。即使心功能较差的患者在使用依托咪酯诱导时，也很少发生心功能抑制。静注依托咪酯后冠状动脉阻力降低，可以使心肌灌注增加20％，保证诱导期间心肌的供血。依托咪酯不具有镇痛作用，因此需要与阿片类药物联合使用，以抑制气管插管的刺激［6］。本研究中，Ⅰ组患者使用依托咪酯和舒芬太尼诱导，血压和心率较诱导前有轻度下降，在气管插管后回升至诱导前水平。咪达唑仑单独使用对心血管系统的影响也较小，可以使左室前负荷降低，仅表现为血压轻度下降。如果同时使用阿片类药物，则可以进一步抑制心血管系统，使心率和血压明显下降，对于心脏病患者特别是冠心病患者的影响更明显。咪达唑仑引起血压一过性降低的机制目前尚不明确，可能是通过直接舒张阻力血管平滑肌及中枢神经抑制作用降低了交感神经张力，造成血压下降。对于低血容量患者，使用咪达唑仑诱导可能因其对血管交感神经张力的抑制而使其降压作用更为敏感。本研究中，Ⅱ组患者在使用咪达唑仑和舒芬太尼联合诱导时血流动力学波动明显，HR、SBP和MAP明显降低，在气管插管后虽有回升，但仍低于诱导前水平。

依托咪酯在临床应用中有注射部位疼痛和肌阵挛等不良反应［7］，本研究中有2例患者在静注依托咪酯后发生肌阵挛，心率和血压轻度升高，持续约15秒后自行缓解，这可能与中枢性诱发有关，在诱导前先静注少量的咪达唑仑或阿片类药物可以减少肌阵挛的发生。因此，在冠脉搭桥手术的麻醉诱导期使用依托咪酯对血流动力学影响小，较咪达唑仑更加安全、可靠。