帕金森病人手术麻醉的处理进展

帕金森病（Parkinson disease，PD）又称震颤麻痹，是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。临床主要表现为进行性运动徐缓、肌强直、震颤、姿势反射障碍及脑脊液中高香草酸含量降低等。

本病多发生于50-70岁之间，60-70岁之间最多。男多于女。少数有家族史。隐匿起病。病情进行性加重。造成原发性帕金森病的黑质及其纹状体通路变性尽管解释很多，但仍不明确。随着人口老龄化，帕金森病的发病率越来越多，目前认为，早发性PD的发病更多的和遗传因素有关，而晚发型的PD与环境因素的关系更大。流行病学研究发现的与帕金森综合征发病有关的环境因素包括：乡村生活、农作方式、除草剂、农药等，长期饮用露天井水或食用坚果者发病数亦增加。

国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少，如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全，使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战。

一、帕金森病人的药物治疗

帕金森病的药物治疗可以分成抗胆碱能药、抗组织胺药物、金刚烷胺、多巴胺替代疗法、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、COMT抑制剂七大类。它们通过不同的药理机制实现对帕金森病的治疗。

原发性帕金森病主要是改善症状，目前尚无阻止本病自然发展加重的良好方法。患者纹状体中抑制性递质多巴胺（DA）减少，多巴胺功能减弱；兴奋性递质乙酰胆碱（Ach）作用加强，Ach的功能亢进。恢复DA功能-Ach功能系统这一对主要的拮抗性递质和系统重新平衡以改善症状是目前药物治疗帕金森病的基本原理。在PD的治疗中没有一个固定的模式适合每一个病情各异的PD病人，因此重视个体化治疗原则是十分必要的。

二、术前评估

术前除了对病人常规评估外，还应对PD患者的发病及术前所用的抗PD药物有一定的了解，PD患者常合并其他重要脏器病变， 术前应注意患者是否有唾液分泌增加；食管痉挛，胃－食管返流，尿失禁，语言障碍， 尤其需注意患者呼吸系统，心血管系统及自主神经系统等的功能改变

呼吸系统的改变如咽部肌肉功能障碍!吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等 大部分病人有亚临床的上呼吸道的梗阻，肺胸廓顺应性改变，术前应常规进行X线，肺功能及血气分析等检查。心血管系统变化主要有高血压!心律失常，低血容量及继发性水肿，最常见的症状是体位性低血压，发生的原因主要与交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失及与服用的药物有关。

对围术期合并有帕金森氏病的药物治疗患者维持其有效血药浓度是普遍的认识。由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般1～3h) ，因此， 若对抗PD药物的不良反应有充分认识，加强术中监护，精确合理地应用各种药物，不停用抗PD药物，术中循环仍可控制在安全水平，在长时间的外科手术中，即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量，如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重，增添手术麻醉的难度，因此帕金森病患者术前一般要继续服用抗PD药物，如果手术时间过长，术中应设法加用抗PD药，

为了使病人围术期保持体内稳定的左旋多巴血药浓度，并考虑到在手术中补液输血可能会使药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功能吸收不良，可以在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦，并维持到术后2d 。因此术前病人应该插胃管，亦能防止病人的返流误吸。

三、麻醉药物的选择:

吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂，吸入麻醉药可能通过阻断多巴胺受体和/或抑制神经元释放多巴胺来抑制脑多巴胺能性传递。Mantz等通过动物实验研究表明，挥发性麻醉药可影响自发性和去极化诱导的DA释放，而且安氟醚还可以提高天门冬氨酸(NMDA)受体介导的DA释放。安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重帕金森综合征的临床症状，异氟醚和七氟醚很少引发心律失常。血容量减少、植物神经功能异常，以及溴麦角环肽或丙基麦角灵导致的血管扩张可引起低血压。没有任何催眠剂会加剧帕金森病的症状。虽然有动物实验证实硫喷妥钠可减少纹状体DA的释放，但没有临床证据表明其可加重PD症状。氯胺酮在理论上因其可以增强交感神经反应性而禁忌用于PD患者，但有人将其用于PD患者亦未发现有不良后果。异丙酚消除震颤可能会使深部脑刺激(DBS)患者术中的神经功能评估更加复杂。有些研究发现异丙酚能够抑制多巴胺转运体的功能从而使脑内的多巴胺含量增加。据观察所有肌松药对PD病人是安全的。阿屈库铵及顺-阿屈库铵和阿屈库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱可激动A-4-B-2nAchRs，而泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂，因此可以认为阿屈库铵更适合应用于PD患者的麻醉，司可林可能会引起PD患者高血钾。有报道芬太尼和阿芬太尼使用后导致的肌肉强直和急性肌力障碍。

四、麻醉方法选择:

要根据患者及手术需要情况合理选择麻醉方法，局麻显然要优于全麻，因为它不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能，而且局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用药。如果必须全麻，应注意合理选用麻醉药物，术中术后可经胃管给予抗帕金森氏药，全麻复合神经阻滞麻醉是不错的选择，二者可取长补短，减少术中全麻药物的用量，从而降低药物带来的不良反应。

五、手术期间的管理

麻醉中要密切观察患者生命体征变化。手术期间应维持治疗浓度的左旋多巴。甚至短暂的抗-PD治疗的中断可能加重帕金森病的症状，去水吗啡是有效的多巴胺受体激动药。但是一种非常容易导致呕吐的药物，病人通常需要止吐治疗，5-HT3受体拮抗剂可能是最安全的选择。帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放;利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;氟哌啶醇、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断。某些钙拮抗剂（氟桂嗪或氟桂利嗪等），可诱发或加重PD症状。要注意单胺氧化酶抑制剂(MAOI），是一类选择性抑制机体内MAO活性的药物，现在MAOI主要用于治疗帕金森病、高血压和抑郁症，MAOI与肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NA)合用时，对血压的作用增强，由于相互作用温和，可在严密监护下合用，MAOI与α受体激动剂苯甲唑啉合用时，会出现高血压危象，应禁止合用。各类MAOI都不能与杜冷丁合用，由于相互作用会产生激动、抽搐、高热和惊厥等中枢兴奋症状。MAOI与左旋多巴合用，由于抑制外周的MAO，使多巴胺代谢减少、会使外周的多巴胺积聚而引起血压开高、心率加快等不良反应，应禁止合用。

六、手术后处理

拔管后喉痉挛是常见并发症，因此拔管前后应彻底清理呼吸道，动作要轻柔，最好在有一定镇静深度下拔管，PD患者术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭， 术后呼吸系统并发症，特别是吸入性肺炎是导致患者死亡的最常见原因，因此术后应尽快恢复服用抗PD药物。

总之，麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要，而且PD患者大都是老年人，并发其他严重并发症且复合应用许多药物，这对我们麻醉工作提出了更高的要求。因此我们更应根据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案。