关于腰—硬联合麻醉用于70岁以上老人髋关节置换术体会

： 随着老龄化进程加快，手术中高龄患者占的比例已高达30%左右[1]。高龄患者机体组织器官功能发生衰老性退变，大多伴有慢性基础性疾病，重要脏器储备功能减退，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且多合并有循环或呼吸系统疾病，严重威胁患者手术麻醉的安全性。因此，老年人手术麻醉的选择已成为临床麻醉研究的热点。腰硬联合麻醉复合了腰麻与硬膜外麻醉两种麻醉方法，既发挥了腰麻起效迅速、镇痛肌松完全、腰骶神经阻滞充分和局麻药用量小的优点，又保留了硬膜外麻醉能满足长时间手术、便于控制平面和可用于术后镇痛的长处。近几年已成为下腹部及下肢手术常规麻醉方法。另外文献报道[2，3]，硬膜外阻滞可降低下肢手术的术后静脉栓塞率，这对老年患者十分有利。我院采用腰硬联合麻醉在70岁以上的老人髋关节置换手术中运用了132例，体会如下：

1 术前访视

老年病人的高龄生理的改变远不及并存病对患者的病情危险性影响大，并存病是否得到有效治疗，直接关系到麻醉与手术的安全。常见的高血压、冠心病和糖尿病术前给予有效地抗高血压及降低心肌代谢和降糖治疗。充分的了解术前治疗用药对麻醉的影响，适当减少麻醉前用药及麻醉药的剂量，防止药物相互作用引起的不良反应。

2 术前准备

行髋关节置换术，手术创伤较大，失血较多，容易出现血压骤升或急降，所以麻醉手术风险较大。因此，术前必须加强综合治疗、调理、改善全身状况，提高对手术麻醉的承受力。为减少老龄患者麻醉后血管扩张引起的低血压，还可以在麻醉开始前酌情补给适量胶体或血液稀释，起到减少出血，提高带氧能力，稳定心血管的作用，以策安全。我院在术晨给予补液1000ml～1500ml，充分补充禁食所丢失的体液，避免麻醉后血管扩张导致的血压骤降。

3 麻醉

穿刺一般选择L2～3间隙正中穿刺法，动作轻柔，遇阻力时不要强行通过，要选择一些柔软的导管，导管质地过硬、导管尖端过锐必然增加损伤神经的机会。

穿刺见脑脊液，给予0.75%的罗哌卡因0.8ml+10%GS 0.4ml，缓慢推入，40s～60s，(低剂量，低浓度，低速)向上置管，留3cm。平卧位。调节麻醉平面，T10～11，术中监测血压，血氧，脉搏，心电图，力求平稳。补液给予平衡液1000ml+贺斯500ml，必要时给予红细胞悬液，辅以骨水泥填塞前预防性静脉注射麻黄碱5～10mg和地塞米松10mg，力求生命体征平稳，血压波动不超过±15%。

4 镇痛

老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，PCEA能避免单次给药造成的过高的血药浓度对病人的不良影响，同时非静脉给药亦对病人有利，老年病人使用应具合理性。我院术后给予硬膜外镇痛，以0.75%的罗哌卡因20ml+盐酸吗啡3.5～4.5mg+昂丹司酮8mg，配至100ml，背景剂量2ml，负荷剂量2ml，镇痛36～48小时。患者均能得到较好的疼痛治疗，避免了因疼痛引起的心血管疾病的复发。

任何一种麻醉都不是完美无缺的，充分做好各项术前准备，它的优点是显而易见的，尤其是是对于高龄病人来说，全身生理影响较轻，麻醉恢复快，术后可以充分镇痛，只要控制好，对于高龄病人下肢手术仍是首选麻醉方式。

参 考 文 献

[1]杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002，819.

[2]朱道明，王忠.80岁以上患者人工股骨头置换术的麻醉[J].临床麻醉学杂志，1993，9(3)：163-164.

[3]李光辉，李锋，李超，等.麻醉方式对髋置换关节术后深静脉形成的影响[J].中国矫形外科杂志，2003，11(21)：加页1-加页2.