腰-硬联合麻醉在子宫切除术中的应用

【关键词】 腰-硬联合麻醉 硬膜外麻醉 子宫切除术 麻醉效果

子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一，手术所需时间相对较长；麻醉平面要求相对较广。而产科病人行剖宫产手术更需要一个安全可靠的麻醉(S5～T4)。在妇产科手术麻醉中联合腰－硬膜外麻醉已被广泛应用。现将2009年1～12月采用腰-硬联合麻醉用于子宫切除术的麻醉处理体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2009年1月～12月子宫肌瘤择期子宫切除术患者60例，年龄35～56岁。体重47～79 kg，身高153～168 cm。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前用药 应根据病人情况及麻醉方法来确定用药的种类、剂量、给药时间及途径，一般多在术前一日晚口服苯巴比妥0.1～0.2g使病人安睡充分休息。常规准备及检查供氧系统，麻醉机，监测仪。对全麻的病人要备好气管内插管困难所需用具。如表麻喷雾器，纤维喉镜等，对静脉穿刺困难的备静脉切开包。静脉输液应选择左上肢，以免气腹时腔静脉受压静脉回流受阻。

1.2.2 麻醉方法 腰硬联合，“单通道腰硬联合穿刺针”、单间隙穿刺法，即“针内针”，先做腰麻穿刺、注药，再做硬膜外置管。令病人侧卧位取相应的腰-硬联合穿刺针，(Tuohy)针在所选定的椎间隙进针，确定进针入硬膜外腔后，再另一个27G腰麻针(此腰麻针硬膜外针长8～12mm可进入蛛网膜下腔)，穿入Tuohy针，向前推进，当腰麻针刺破硬膜，针尾有脑脊液流出后，确定腰麻针位于蛛网膜下腔，注入局麻药后退出腰麻针。注意注药时注射器、腰麻针都要固定好不要发生移动。再通过Tuohy针置入硬膜外导管，然后自导管内注入1ml生理盐水，证实导管通畅后，固定导管于病人背部，备术中、术后使用。因先行蛛网膜下腔注药，然后硬膜外腔置管，这样就有可能使麻醉医生失去调节蛛网膜下腔麻醉平面的最佳时机，出现阻滞平面难以控制的局面。或阻滞平面过低不能满足手术需要；或阻滞平面过高，引起呼吸循环抑制，曾有报道用CSEA引起两例腰麻平面过高致病人呼吸循环抑制之教训。故而使用此种CSEA穿刺方法，麻醉医生操作应熟练，同时应强调对病人的连续监测及术前扩容。

1.3 麻醉效果评定 优：术中无疼痛，宫颈松弛，无牵拉反应；良：术中无疼痛，有轻微牵拉反应，加少量辅助用药完成手术；差：牵拉反应重，盆底肌肉紧张，术中疼痛，辅以静脉镇痛等强化，勉强结束手术。

2 结果

60例行子宫切除患行，采用腰-硬联合麻醉，优47例，良13例，差0例。腰-硬联合麻醉，可以作为子宫全切除手术首先考虑的麻醉方法，值得推广使用。 3 讨论

近年来，在妇产科手术麻醉中联合腰－硬膜外麻醉已被广泛应用，妇科手术如全子宫切除术、子宫内膜异位症、先天性无阴道行乙状结肠代阴道术等，手术所需时间相对较长；麻醉平面要求相对较广。而产科病人行剖宫产手术更需要一个安全可靠的麻醉(S5～T4)。如单纯应用硬膜外麻醉达到这么广泛的阻滞，则需要大剂量的局麻药，且低血压的发生率也较高；而使用单纯蛛网膜下腔阻滞麻醉虽然效果比硬膜外麻醉更可靠能提供完全的运动神经阻滞，但是阻滞的上界平面是不可预见的，这种方法会给老年病人及产妇带来低血压的危险，且对新生儿有害。只用腰麻不置管，又不能提供一个满意的硬膜外术后镇痛。单纯硬膜外腔阻滞的麻醉作用常不完善或较易出现阻滞不全的部位(如肛门、会阴、盆腔及处理宫颈等部位)，又恰是蛛网膜下腔阻滞麻醉作用最为充分的部位。由此而论联合腰-硬麻醉(CSEA)方法两者互补可减少这两种麻醉方法的缺点，保留优点，并为使用术后镇痛打下基础。

CSEA是将腰麻可靠性与硬膜外的灵活性结合起来，具有腰麻和硬膜外的双重特点，以其起效快，阻滞完善，经济等特点而广泛在临床上应用，特别是为妇科手术的麻醉开辟了新途径。目前CSEA有两种方法。一种是双点穿刺法(DST)另一种是单点穿刺法(SST)，双点穿刺法选择T11～12间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管备用，然后在L2～4棘间隙施行蛛网膜下腔穿刺成功后注入重比重局麻药，硬膜外的需要，给予适当的局麻药。单点穿刺法(SST)在L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺后由此针作为引导，将腰麻针插入进行腰穿成功后注入重比重局麻药，腰穿针退出再置入硬膜外导管。由于DST存在着穿刺点的感染，穿刺的损伤的机会增多，所以逐渐被SST所取代。尽管SST有许多优点，但也存在不足之处。CSEA局麻药的用量不同于单纯硬膜外麻醉，给予少量的局麻药就可出现广泛的阻滞范围，这可能这蛛网膜下腔给药后使硬膜外腔容积变小，压力升高，当然也不能完全排出局麻药从硬膜外腔扩散到蛛网膜下腔的可能性。因此为避免麻醉的平面过于广泛，腰麻药应用为小剂量的重比重局麻药(1～2ml)。硬膜外的首当其冲次量3～5ml，使麻醉平面控制在T6以下，对高血压的病人要防止麻醉平面过于广泛。术毕保留硬膜外导管以备术后镇痛。

总之，采用腰麻与硬膜外联合应用于妇科手术亦获得满意效果，选用特殊设计的腰麻硬膜外联合穿刺针自L2～3间隙穿刺成功后置入硬膜外导管，然后用细腰穿针经硬膜外针刺侧刺入硬脊膜，注射腰麻药后，退针留置导管，调试麻醉平面满意后即可开始手术，手术时间过长腰麻作用消失时由硬膜外注药维持麻醉，术毕还可保留导管提供术后镇痛。

参 考 文 献

[1]路强.腰-硬联合麻醉用于子宫切除术的临床观察［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2009，8（3）：35.

[2]杨文科，翁建东，周东贤.腰硬联合麻醉不同注药速度对麻醉平面的影响［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(1):49.

[3]杨文科，翁建东，周东贤.腰硬联合麻醉不同注药速度对麻醉平面的影响［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(1):49.