腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产术的应用

【摘要】 目的探讨腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在剖宫产术中的安全性及效果。方法将90例剖宫产的产妇分组施行腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻(EA)，每组45例，观察两组病例初量(ml)，起效时间、阻滞节段数，上升到各个麻醉平面上界的时间及骶神经阻滞完善率。术中监测BP、MAP、ECG、SpO2。结果CSEA组阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高感阻滞平面出现时间显著快于EA组(P＜0.05)；CSEA组骶神经阻滞完善，阻滞范围广，肌肉松驰完善，麻黄素用量小和恶心呕吐发生率低，呈显著(P ＜0.01)；血压下降最低值出现时间CSEA组明显早于EA组(P ＜0.01)。CSEA组麻醉效果优良率为95.56％（43/45)，明显高于EA组的82.22％（37/45)(P＜0.05)。结论CSEA用于剖宫产麻醉是安全、有效、快捷的麻醉方法，术后留置硬膜外导管镇痛效果确切。

【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉；剖宫产；临床分析

剖宫产手术麻醉要求效果确切、肌肉松弛、保证母婴安全。腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal/epidural anesthesia，CSEA)，兼有腰麻起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等优点，近年来较多应用于产科。为了提高手术的麻醉质量与安全性，减少并发症发生，我院自2004年1月至2009年12月，对90例行剖宫产术产妇分别行CSEA与硬膜外麻(EA)。本文对安全性和效果进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取ASA I～II级初产足月产妇90例，年龄20～41岁，平均(27.3±3.1)岁，体质量52～84kg，身高152～174cm，随机分为CSEA组和EA组，每组45例。术前无妊娠合并症，术前禁饮食8～12h。

1.2麻醉方法硬膜外麻醉穿刺间隙L2-3，局麻药2％利多卡因(含120万肾上腺素)，CSEA组采用硬膜外穿刺和腰穿刺。先行硬膜外穿刺成功后退出针芯插入腰穿针，根据产妇情况缓缓推注布比卡因6～9mg，拔出腰麻针置入硬膜外导管，产妇平卧后调整平面、并右侧抬高15～30°，脊麻给药5min后，若平面低于T10，硬膜外腔给2％利多卡因3m1，此后根据平面酌情给药。EA组硬膜外穿刺成功后针孔向尾端注2％利多卡因5ml，再向头端置管3cm，注药3ml，5min后追加13～15ml。

1.3监测指标采用针刺法测定麻醉平面，观察两组病例初量(m1)，起效时间、阻滞节段数，上升到各个麻醉平面上界的时间及骶神经阻滞完善率。术中监测BP、MAP、ECG、SpO2，常规面罩吸氧。麻醉效果评定：优，患者无不适，肌松好手术顺利；良，患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术；差，有明显牵拉痛，肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。分别记录A、B两组麻醉用药量、麻醉阻滞完善所需时间、麻醉平面、恶心呕吐发生率、麻醉阻滞不全发生率、手术医生对肌松的满意率、新生儿 Apgar评分等。

1.4统计学方法使用SAS软件，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组产妇的年龄、体质量、身高、术中液体出入量和手术时间比较均无统计学差异(P ＞0.05)。术后头痛、恶心呕吐、皮肤搔痒、呼吸抑制等发生率少，无统计学差异(P ＞0.05)。感觉CSEA组阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高感阻滞平面出现时间显著快于EA组(P＜0.05)；CSEA组骶神经阻滞完善，阻滞范围广，肌肉松驰完善，麻黄素用量小和恶心呕吐发生率低，呈显著(P ＜0.01)；两组病例术中均有不同程度的血压下降，并通过输液、输血或代血浆及给予麻黄碱予以纠正，在初次用药后1h内低血压发生率、血压波动、麻黄碱用量等无统计学差异，但血压下降最低值出现时间CSEA组明显早于EA组(P ＜0.01)；运动阻滞效果改良Bromage评分Ⅱ级、Ⅲ级与EA组比较有显著性差异(P＜0.05)，CSEA组麻醉效果优良率为95.56％（43/45)，明显高于EA组的82.22％（37/45)(P＜0.05)。

3讨论

剖宫产手术的麻醉，在传统观念中要腰麻的安全性不如硬膜外，已极少采用，而以硬膜外麻醉为首选。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)是一种新型麻醉方法，近年来比较普遍应用于剖宫产手术的麻醉。该方法发挥了腰麻用药量少，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点。

本研究中，CSEA组阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高感阻滞平面出现时间显著快于EA组(P＜0.05)；CSEA组骶神经阻滞完善，阻滞范围广，肌肉松驰完善，麻黄素用量小和恶心呕吐发生率低，呈显著(P ＜0.01)；两组病例术中均有不同程度的血压下降，并通过输液、输血或代血浆及给予麻黄碱予以纠正，在初次用药后1h内低血压发生率、血压波动、麻黄碱用量等无统计学差异，但血压下降最低值出现时间CSEA组明显早于EA组(P ＜0.01)。CSEA组麻醉效果优良率为95.56％（43/45)，明显高于EA组的82.22％（37/45)(P＜0.05)。综上所述，单纯的硬膜外麻醉容易发生骶段阻滞不全，和存在牵拉反应，而单纯应用腰麻，其安全性有待提高，而CESA综合了上述两种方法的优点，减少了腰麻药的用量，又明确了麻醉效果，而且可提供良好的术后镇痛。剖宫产手术往往比较急，麻醉方法要求起效快，特别是胎儿宫内窘迫状态，必须迅速娩出，CSEA时间可控，又可用于术后镇痛，免除了患者术后的痛苦。