轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用

【摘要】 目的：探讨0.2%轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉在剖宫产术中的麻醉效果。方法：200例ASAⅠ～Ⅱ级行剖宫产术的单胎足月产妇，随机分成两组，R组(0.2%罗哌卡因)和B组(0.15%布比卡因)，每组100例。用针刺法测量感觉阻滞平面;记录术中BP、HR及SpO2的变化;评估术中麻醉质量;记录术中不良反应发生情况及新生儿娩出后的Apgar评分。结果：两组的麻醉质量均良好，感觉阻滞平面和新生儿娩出后的Apgar评分差异无显著性(P>0.05)。R组的低血压、心动过缓、呼吸困难及恶心呕吐发生率明显低于B组(P<0.05)。结论：0.2%轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产术是安全有效的。

【关键词】 罗哌卡因;布比卡因;腰硬联合麻醉;剖宫产术

【ABSTRACT】 Objective:To observe the clinical effects of 0.2% hypobaric ropivacaine for combined spinal epidural anesthesia(CSEA)in cesarean section.Methods:200 ASAⅠ～Ⅱ parturients undergoing cesarean section were randomly allocated to group R(0.2%ropivacaine，dose=5mL)and group B(0.15%bupivacaine，dose=5mL)with 100 cases each.The degree of sensory block was assessed with pin prick test.BP、HR and SpO2 during operation were recorded.The quality of anesthesia was assessed.The side effects and Apgar score after birth were also recorded.Results:The quality of anesthesia was good in both groups，there was no significant difference(P>0.05) in the degree of sensory block and Apgar score after birth between both groups.The side effects such as hypotension、bradycardia、 dyspnea、nausea and vomiting in group R were significantly lower than that of group B(P<0.05).Conclusion:0.2% hypobaric ropivacaine for CSEA can be safely and effectively used in cesarean section.

【KEY WORDS】 Ropivacaine，Bupivacaine，CSEA，Cesarean Section

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其化学结构及药理特性与布比卡因相似，但其心脏和中枢神经系统毒性明显低于布比卡因[1]，尤其不像布比卡因那样毒性随妊娠而有所增加，因而在理论上罗哌卡因用于剖宫产术优于布比卡因。我们以0.2%轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产术，通过与0.15%轻比重布比卡因比较，观察其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择200808—200902月在燕化医院行剖宫产术的单胎足月产妇200例(对局麻药过敏、椎管内麻醉禁忌、有严重心肺疾病以及严重产科合并症者除外)，ASAⅠ～Ⅱ级，身高153～167cm，随机分成两组：R组(0.2%罗哌卡因)和B组(0.15%布比卡因)。两组产妇年龄、身高、体重无统计学差异。

1.2 麻醉方法 产妇入室后常规吸氧，监测ECG、无创血压(NIBP)、HR、SpO2，开放上肢静脉，快速滴入复方乳酸钠300～500mL。两组产妇局麻时均在穿刺点皮下预防性注射麻黄碱15mg，均采用腰硬联合穿刺针，在右侧卧位下于L34间隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，R组注入0.2%轻比重罗哌卡因5mL(1%盐酸罗哌卡因1mL+灭菌注射用水4mL)，B组注入0.15%轻比重布比卡因5mL(0.75%盐酸布比卡因1mL+灭菌注射用水4mL)，注射速度15s。退出腰穿针，迅速向头端硬膜外置管3cm，固定导管后平卧。若手术时间较长，硬膜外以2%利多卡因补充。术后应用硬膜外镇痛。

1.3 观察项目 ①连续监测ECG、BP、HR、SpO2并记录给药前后的变化。麻醉后BP低于基础血压30%或收缩压低于90mmHg为低血压，HR低于60次∕min为心动过缓。②用针刺法测量并记录给药5min、10min后的感觉阻滞平面及平面固定后的最高阻滞平面。③记录手术中产妇不良反应如恶心呕吐、呼吸困难的发生情况。产妇出现胸闷憋气为呼吸困难。④麻醉质量：肌松效果由术者评估，分为肌张力较小、肌张力一般、肌张力较大;疼痛情况由产妇评估，分为不痛、有牵拉痛、剧痛。⑤记录新生儿娩出1min和5min的Apgar评分。

1.4 统计分析 数据采用SPSS11.5统计软件处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

所有产妇均起效迅速，给药5min后感觉阻滞平面均能达T9左右，90%以上产妇给药10min后感觉阻滞平面达T6以上，所有产妇的最高阻滞平面均为T6～T3，两组相比无统计学差异(P>0.05)。所有产妇的麻醉质量均较好，两组相比无统计学差异(P>0.05)(见表1)。新生儿娩出1min和5min的Apgar评分无差异。两组产妇麻醉后BP均有不同程度的下降，但大多数均在正常范围，低血压发生率R组明显低于B组(P<0.05)，同时B组少数产妇出现了心动过缓，而R组没有。R组产妇发生恶心呕吐的机率低于B组(P<0.05)。当感觉阻滞平面达T4～T3时，B组部分产妇出现了不同程度的胸闷憋气，而R组则没有(P<0.05)(见表2)。2009年8月黎荣福等：轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用表1 麻醉质量比较表2 麻醉后不良反应发生情况

3 讨论

腰硬联合麻醉逐渐地广泛用于剖宫产术，剖宫产术虽然手术时间短，但由于产妇特殊的生理变化和母婴安全，要求镇痛完善，肌肉松弛而不抑制宫缩，血流动力学平稳，同时不影响对新生儿Apgar评分。腰麻操作简单、起效快、阻滞完善、局麻药用量少，尤其在急诊剖宫产术中在产妇翻身平卧后即可开始消毒、手术，缩短胎儿娩出时间，及时让产妇和胎儿脱离危险。若手术时间超过腰麻作用时间，可通过硬膜外导管及时给药，使手术时间不受限制，并可通过硬膜外进行术后镇痛。由于罗哌卡因与布比卡因的效价比是3∶4，所以我们选择了等效价的罗哌卡因和布比卡因进行比较。罗哌卡因毒性低，不易透过胎盘屏障，其运动神经阻滞程度与剂量显著正相关，低浓度时可产生感觉运动阻滞分离现象[2]。而布比卡因毒性大，尤其心脏毒性较明显(孕妇比不怀孕病人更敏感)，误注入血管可引起心血管虚脱、严重的心律失常，且复苏困难[3]。因此，理论上罗哌卡因更适用于产科麻醉。我们用0.2%罗哌卡因5mL(10mg)剂量小、浓度低，提高了产妇及胎儿的安全性。Wabedi等[4]报道，轻比重的罗哌卡因腰麻能完全满足剖宫产手术要求。轻比重腰麻药注入蛛网膜下腔后由于人体生理弯曲和药物比重的原因，产妇平卧后麻醉平面大多不会超过T4，不需要体位调节平面。术中产妇循环呼吸稳定，镇痛效果好。轻比重罗哌卡因腰麻后对母体的影响也较小，不良反应轻，术后恢复较快，有利于产妇早期下床活动。本研究结果表明，0.15%布比卡因腰麻后低血压发生率明显高于0.2%罗哌卡因。是因为低浓度罗哌卡因腰麻时发生了感觉运动阻滞分离，运动阻滞平面远低于感觉阻滞平面，在相同感觉阻滞平面下，布比卡因腰麻的运动阻滞平面高于罗哌卡因腰麻，更加重了增大的子宫对下腔静脉的压迫，使仰卧位低血压综合症表现突出。出现低血压时大多数产妇在快速输液，垫高右腰臀部使之左倾20°左右，把子宫推向一边，解除对下腔静脉的压迫后血压很快回升，少数还需要静注麻黄碱10～15mg。B组部分产妇感觉阻滞平面达T4～T3时出现不同程度的胸闷憋气，但在持续吸氧的条件下，SpO2均>98%。而在相同感觉阻滞平面下，R组没有出现呼吸困难不良反应，可能与罗哌卡因感觉运动阻滞分离，肋间肌阻滞较弱有关[5]。布比卡因腰麻时少数产妇发生心动过缓，可能与其较大心脏毒性有一定的关系，给予阿托品0.25mg静注即可纠正。术中发生恶心呕吐与胸部交感神经阻滞、胃部副交感神经兴奋有关，也和牵拉反应相关，同时低血压也促使其发生。故布比卡因腰麻时低血压发生率高，其恶心呕吐发生率也高。综上所述，0.2%轻比重罗哌卡因腰硬联合麻醉，操作简单，效果满意，不良反应少，用于剖宫产术是安全有效的。