小剂量罗比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用

【摘要】 目的 观察小剂量罗比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉对老年患者下肢骨科手术的临床效果及安全性。方法 60例下肢骨科手术的老年患者随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组(各20例)。Ⅰ组腰麻给予0.75%布比卡因1.5 mL，Ⅱ组腰麻给予0.75%罗比卡因1.5 mL，Ⅲ组腰麻给予0.75%罗比卡因1.0 mL+0.005%芬太尼0.5 mL。观察患者感觉和运动神经阻滞、血流动力学变化及术中不良反应。结果 3组患者注药20min后最高感觉阻滞平面均达到T10，除Ⅱ组的运动阻滞起效时间短于Ⅲ组外，Ⅱ、Ⅲ组的感觉和运动阻滞情况相当，且均优于Ⅰ组(P<0.01)。改良Bromage评级结果显示Ⅲ组的效果最好，与Ⅰ、Ⅱ组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组的低血压、心动过缓及恶心呕吐的发生率低于Ⅰ、Ⅱ组，经比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 小剂量罗比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术效果满意，安全性较好。

【关键词】 罗比卡因;芬太尼;老年人;腰-硬联合麻醉;骨科手术

腰-硬联合麻醉(CSEA)近年被广泛应用于下肢骨科手术，老年患者常合并慢性基础性疾病，尤其是心脑血管疾病，麻醉手术期间危险性增高，选择恰当的麻醉方法尤为重要。我们将小剂量罗比卡因复合芬太尼采用CSEA，应用于老年患者下肢骨科手术，取得良好的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象与分组

选取本院2005-007年入院治疗60例择期CSEA下行下肢骨科手术老年患者，男33例，女27例，年龄65～83岁，体质量44～76 kg。手术种类包括：全髋关节置换16例，人工股骨头置换术18例，股骨粗隆骨折切开复位鹅颈钢板内固定术12例，股骨颈骨折螺纹钉内固定14例。既往有高血压6例，慢性支气管炎4例，冠心病3例，脑梗死后遗症、糖尿病各1例。随机分为布比卡因组(Ⅰ组)、罗比卡因组(Ⅱ组)、小剂量罗比卡因复合芬太尼(Ⅲ组)，每组20例。3组患者年龄、性别、体重、ASA评级及手术时间差异均无统计学意义，详见表1。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g。患者入室后常规面罩吸氧2～3 L/min，用惠普V24监护仪连续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度等生命体征作为麻醉前基础值。取侧卧位，手术侧在上，穿刺点选择表1 3组患者一般资料比较3组各项比较均P>0.05。

L2～L3椎间隙，腰麻注药：Ⅰ组0.75%布比卡因1.5 mL，Ⅱ组0.75%罗比卡因1.5 mL，Ⅲ组0.75%罗比卡因1.0 mL+0.005%芬太尼0.5 mL。注药时间均为20 s，经硬膜外腔向头侧置管3 cm，操作完毕改为水平仰卧位。20 min后测试若麻醉平面不及T10，经硬膜外腔给予2%利多卡因3～4 mL试验量，然后酌情追加药物。麻醉中若SBP低于基础血压30%静注麻黄碱5～10 mg，同时根据心功能情况适当调节液体输注速度;若HR低于55次/min，静注阿托品0.25～0.5 mg。术前停留尿管，术后PCEA。

1.3 观察指标

(1)感觉阻滞评定：用7号针头测定患肢皮肤痛觉消失节段为阻滞平面。记录感觉阻滞起效时间(给药后患者出现发热，麻木等时间)、最高感觉阻滞平面时间和痛觉持续时间。(2)运动阻滞评定采用改良Bromage分级法：0级，无运动阻滞;1级，不能抬大腿;2级，不能屈膝;3级，不能屈踝。记录运动阻滞起效时间(给药后患者抬下肢无力时间)、最大运动阻滞时间、运动恢复时间和改良Bromage评级。(3)血流动力学监测：给药后每隔3min连续监测血压、心率和血氧饱和度，记录收缩压低于基础血压30%(低血压)和心率慢于55次/min(心动过缓)的例数。(4)术中不良反应及术后神经系统并发症：恶心、呕吐、腰麻后头痛和下肢放射痛等。

1.4 统计学处理

计量资料均数±标准差(±s)表示，采用单因素方差分析及q检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果

3组患者注药20 min后最高感觉阻滞平面均达到T10，Ⅱ组和Ⅲ组的感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面时间及运动阻滞起效时间均较Ⅰ组的长，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。Ⅱ组和Ⅲ组的痛觉阻滞持续时间、最大运动阻滞时间及运动恢复时间均较Ⅰ组的短，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。Ⅱ组的运动阻滞起效时间短于Ⅲ组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。改良Bromage评级结果显示，Ⅲ组的效果最好，与Ⅰ、Ⅱ组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。表2 3组感觉和运动阻滞情况与Ⅰ组比较：*P<0.01;与Ⅱ组比较：#P<0.05。表3 3组改良Bromage评级与Ⅲ组比较：*P<0.05;Ⅰ、Ⅱ组比较：P>0.05。

2.2 不良反应

3组术后均无神经系统并发症发生。Ⅰ、Ⅱ组两组的低血压、心动过缓及恶心呕吐的发生率差异无统计学意义。Ⅲ组的下述情况的发生率较Ⅰ、Ⅱ组低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。表4 3组血流动力学变化及术中不良反应情况与Ⅲ组比较：*P<0.05;Ⅰ、Ⅱ组比较均P>0.05。

3 讨论

CSEA由于具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药用量小，术中硬膜外追加用药量亦小于一般硬膜外麻醉等优点，应用于老年患者有增加趋势;但老年患者组织器官功能减退，常合并慢性疾病，对麻醉和手术的耐受力下降，腰麻后容易低血压和心动过缓。因此老年人CSEA应尽可能选用生理功能干扰少，安全范围大，便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的药量达到最佳麻醉效果[1]。

老年人CSEA安全和效果好的关键在于腰麻用药的掌握和适时补充硬膜外麻药。CSEA的常规用药布比卡因应用于心血管调节功能较差的老年患者，存在术中低血压发生率高、运动神经与感觉神经同等程度阻滞、不利于患者早期活动等问题。本研究中布比卡因组血流动力学变化明显，低血压7例，心动过缓6例。我们将小剂量罗比卡因复合芬太尼作为腰麻用药，结果显示其血流动力学较布比卡因组稳定，未见血流动力学变化及术中不良反应。探讨其原因可能为：(1)选择罗比卡因为局麻药：罗比卡因分子结构和麻醉强度与布比卡因相似，其脂溶性明显低于布比卡因，蛛网膜下腔注药后，脊神经前后根及脊髓吸收缓慢，对神经纤维的阻滞起效慢，因此完善的麻醉作用较布比卡因迟，有利于心血管中枢起代偿作用;而且由于罗比卡因对运动神经阻滞程度较轻，下肢骨骼肌保持肌源性调节功能，有利于静脉回流，对回心血量影响较轻，麻醉后循环系统较稳定[2]。(2)应用局麻药剂量小：利用小剂量局麻药实施腰麻，可以降低麻醉中低血压的发生率和减轻低血压的严重程度。(3)复合阿片类药芬太尼：鞘内阿片类药物与局麻药联合应用，不增加交感神经的阻滞，麻醉后循环系统的稳定，减少血管活性药物的作用，更适合老年人在CSEA的应用[3]。

髋关节以下的骨科手术对下肢运动神经阻滞程度要求不高，感觉阻滞平面要求达到T10，手术刺激不再经感觉神经传入脊髓引起肌肉紧张的反射，肌肉可以保持松弛状态。芬太尼与罗比卡因复合应用既能协同增强感觉神经的阻滞作用，又不减轻运动阻滞作用，有助于减少局麻药量[4]。Ⅲ组的感觉阻滞起效时间和最高感觉阻滞平面时间与Ⅰ组、Ⅱ组相比无统计学意义，感觉阻滞平面达到T10;Ⅲ组运动恢复时间比Ⅰ组缩短，改良Bromage评级显著优于Ⅰ组(P<0.01)。说明Ⅲ组中应用芬太尼与小剂量同等浓度的罗比卡因的麻醉效果满意，罗比卡因感觉-运动神经分离的特性突出，明显减轻运动神经阻滞的程度，有利于老年患者术后早期活动。

综上所述，小剂量罗比卡因复合芬太尼CSEA应用于老年人下肢骨科手术麻醉效果完善，运动阻滞程度较轻，血流动力学稳定，临床应用安全可行。