连续硬膜外与脊麻硬膜外联合麻醉用于分娩自控镇痛的比较

作者：谢文辉，梁仕山，李桂新

【摘要】 目的 比较连续硬膜外与脊麻硬膜外联合麻醉自控镇痛用于分娩自控镇痛的临床效果观察。方法 随机选择自愿接受无痛分娩的初产妇80例，其ASA为Ⅰ级或Ⅱ级，妊娠≥37周且产前未服用催眠药、镇痛药。80例随机分为连续硬膜外自控镇痛组（A组）；脊麻硬膜外联合麻醉自控镇痛组（B组），每组40例。A组：用2mg/L芬太尼+0.125%罗哌卡因8 mL ，B组：蛛网膜下腔注入用10 %葡萄糖稀释成的0.0625 %罗哌卡因+10mg/L芬太尼共3 mL，然后置入硬膜外导管并经导管注入0.125 %罗哌卡因+2 mg/L芬太尼共6 mL。观察两组产妇疼痛效果、产程进展、分娩方式、分娩时间及新生儿Apgar评分等方面且进行比较。结果 A组与B组相比，两组镇痛前平均动脉压、心率与镇痛后比较差异无统计学意义(Ｐ>0.05)；B组镇痛效果优于A组(Ｐ<0.05)。A组运动阻滞与B组比较差异无统计学意义(Ｐ>0. 05)，两组分娩方式、分娩时间及新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(Ｐ>0.05)。结论 脊麻硬膜外联合麻醉用于分娩自控镇痛起效快、镇痛确切，又结合了硬膜外腔持续给药的优点，镇痛效果优于硬膜外分娩镇痛。

【关键词】 硬膜外腔；脊麻硬膜外联合麻醉；分娩镇痛

近年来，硬膜外腔镇痛分娩在我国是最常用的方法，已广泛开展，但其起效慢。近几年来我院采用脊麻硬膜外联合麻醉，用于分娩镇痛，并与硬膜外腔分娩镇痛进行比较，以观察硬膜腔外与脊麻硬膜外联合麻醉用于分娩镇痛的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择足月头位单胎、无产科病理因素、拟行阴道分娩的初产妇80例，所有产妇自愿接受无痛分娩，ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证。随机分两组：硬膜外腔镇痛组(A组)和脊麻硬膜外联合麻醉镇痛组(B组)，每组40例。两组产妇的年龄、身高、体重及孕周等差异无统计学意义(Ｐ>0.05)，具可比性。 1.2 镇痛方法 两组产妇均于第一产程进入活跃期(宫口开至3 cm)时，于L2～3椎间隙穿刺。A组行普通硬膜外腔穿刺成功向头端置管3～4 cm后，分次经硬膜外导管注入2mg/L芬太尼+0.125%罗哌卡因8 mL；B组行硬膜外腔穿刺成功后，再用25G脊麻针置入硬膜外穿刺针空芯中，到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，经联合腰穿针内注入用10 %葡萄糖稀释成的0.0625 %罗哌卡因+10mg/L芬太尼共3 mL。退出脊麻针，回抽无脑脊液流出后，向头端置膜外导管3～4 cm，并经硬膜外导管注入0.125 %罗哌卡因+2 mg/L芬太尼共 6 mL。完成上述操作后，两组均于硬膜外导管接上微量泵，以6 mL/ h的速度注入0.125 %罗哌卡因+2 mg/L芬太尼。当产妇感觉疼痛时，可经微量泵快速键单次泵入0.125 %罗派卡因+2 mg/L芬太尼2 mL，锁定时间15 min，直至宫口开全后停止注药，麻醉平面控制在T10以下。 1.3 镇痛效果分级 根据WHO疼痛分级标准判定镇痛效果。0级：无痛；1级：轻度腰腹疼痛；2级：明显腰腹疼痛；3级：强烈腰腹疼痛。0～1级为有效；2～3级无效。 1.4 下肢运动状况评估 采用改良Bromage 评分。0分：双下肢活动自如；1分：双下肢活动自如，但有麻木感；2分：只能曲膝双脚；3分：只能活动双脚；4分：双下肢不能活动。 1.5 观察指标 术中观察镇痛效果及起效时间，运动阻滞情况，血流动力学变化情况，镇痛前后平均动脉压(MAP) 、心率(HR)和血氧饱和度（SPO2）、各产程进展（活跃期、第2产程、第3产程)、分娩方式、缩宫素使用情况、新生儿Apgar评分等。 1.6 统计学处理 计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2或较正χ2检验、秩和检验，以Ｐ<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组的镇痛效果比较，B组在镇痛后5、15min，其镇痛有效的例数明显高于A组，差异有统计学意义(Ｐ<0.01)。但随着镇痛时间的延长，镇痛效果差异无统计学意义（P＞0. 05），见表1。 表1 两组镇痛效果情况（略）

两组比较：*χ2=54.76 ，Ｐ<0.01；**校正χ2=6.81，Ｐ<0.01；其余Ｐ>0.05。 两组运动阻滞比较，改良Bromage 评分法，均在0～1分之间，下肢活动不受影响，但镇痛开始产生效果后，均诉下肢有暖感。两组运动阻滞比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。 表2 两组运动神经阻滞情况比较（略）

两组比较：Hc=0.211，Ｐ>0.05。 镇痛前和镇痛后，两组的MAP、HR和SPO2均维持平稳，未见血压和心率的异常波动，呼吸功能正常，差异无统计学意义(Ｐ>0.05)，见表3。

表3 两组MAP、HR和SPO2的变化情况（略）

与镇痛前比较均Ｐ>0.05。

A、B两组比较均Ｐ>0.05。 表5 两组分娩方式、缩宫素使用情况比较（略）

A、B两组比较均Ｐ>0.05。 3 讨论 临床应用中分娩镇痛方法的选择应尽可能避免对胎儿及产程影响，理想的镇痛分娩应达到以下要求［1］：(1)对母婴安全无影响；(2)易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；(3)避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程； (4)产妇清醒，可参与分娩过程；(5)必要时可满足手术的需要。1979年在首届全欧洲产科麻醉会议上确认硬膜外腔镇痛为产科止痛的最有效方法。硬膜外阻滞不仅可以缓解产痛，而且可以缩短产程，其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动神经阻滞，降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和活动性，不明显延长产程，不增加剖宫产率，母婴耐受良好。 本文通过对比得出，使用低浓度罗哌卡因加芬太尼行硬膜外腔或腰麻—硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛，对运动阻滞的评分都在1分以下，两组比较差异无统计学意义；对产妇的血压、心率和呼吸的影响也是无差异的（P＜0.05）；两组产程时间、分娩方式、缩宫素使用情况及新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义。这表明两种方式镇痛对母婴都是安全的。镇痛效果相比较，镇痛评分都在0～1级内，说明两组镇痛都有效，但在镇痛后开始的15 min内，B组的满意度就达100%，明显较A组多，差异有统计学意义（P<0.05），说明B组镇痛起效快，镇痛迅速。这与脊麻的特点和分娩疼痛的机制有关。蛛网膜下给小剂量低浓度罗哌卡因和芬太尼，直接到达脑脊液与脊神经产生作用，通过体位调节，很容易使阻滞平面达到要求。分娩时疼痛的来源主要是子宫的收缩、宫口的扩张及子宫韧带的牵拉，通过内脏传入神经纤维与交感神经纤维一起在T10～12节段向中枢传导，在胎儿即将分娩出时，胎儿先露部分压迫盆底组织，使产道及会阴扩张，通过S2～4副交感神经传导引起疼痛［2］。因此，分娩镇痛要求做到不影响宫缩，不阻滞运动神经，同时又能阻滞痛觉的传递。在硬膜外给药时，低浓度局麻药扩散能力差，要求时间长，所以在镇痛刚开始的半小时内，B组镇痛效果优于A组。 过往的经验证明，自控镇痛技术满足了个体差异的不同需求，在设定的范围内实现了按需用药，既减轻了麻醉科医师的工作负担又使产妇满意度得到提高［3］。本文两组共80 例分娩镇痛产妇均选择了自控镇痛给药模式，镇痛前产妇均感到重度疼痛或极度疼痛，两组30min后均达到了镇痛的效果。从两组对比的结果分析，采用脊麻硬膜外联合麻醉进行分娩自控镇痛，主要优点为镇痛起效快，运动阻滞较轻，特别适用于要求迅速镇痛的产妇，值得临床推广应用。