6%羟乙基淀粉预防高龄患者腰硬联合麻醉低血压的效果观察

【关键词】 6%羟乙基淀粉; 腰硬联合麻醉; 低血压

伴随人口老龄化的到来，临床麻醉中高龄患者的比例逐年增加。腰硬联合麻醉具有起效迅速、镇痛肌松完善、麻醉平面易于控制而对呼吸循环干扰相对较小、并发症少等优点[1]，在临床上广泛用于老年患者。而麻醉诱导期引发的外周血管扩张导致的低血压是老年患者的重要并发症，应引起麻醉医生高度重视。我们比较了不同的血浆代用品和晶体液对腰硬联合麻醉诱导期行预扩容的输液效应及低血压的预防效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病 例

拟行下肢长骨骨折手术如人工股骨头置换术、股骨内固定术、胫骨内固定术的高龄患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男26例，女34例，年龄65～95岁，随机分为6%羟乙基淀粉(130/0.4)组(H组，n=20)，琥珀酰明胶组(G组，n=20)和复方乳酸钠组(对照组，R组，n=20)。具备下述条件之一者排除在本研究之外：术前红细胞比容(Hct)<30%;血红蛋白(Hb)<100 g/L;明显心、肝、肾功能损害;凝血功能异常;对羟乙基淀粉及琥珀酰明胶过敏;腰硬联合麻醉失败者，术中失血量>500 ml者。

1.2 方 法

术前常规禁饮、禁食，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后监测平均动脉压(MBP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等，开放外周静脉，麻醉诱导前30 min 内各组均以20 ml·kg-1·h-1速率分别输注6%羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶、复方乳酸钠。此后均以10 ml·kg-1·h-1速率输注复方乳酸钠。局麻下行右颈内静脉置管测中心静脉压(CVP)。常规操作，一点法行连续腰硬联合麻醉(CSEA)，选择L2-3间隙，确认穿刺针进入硬膜外间隙后，用25G腰穿针(BD公司生产)经硬膜外穿刺孔进入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后缓慢(1 ml/5 s)注入0.75%丁哌卡因2 ml。再经硬膜外腔头向置管3～4 cm，固定导管，平卧位调节麻醉平面不高于T10。据手术时间由硬膜外腔追加0.375%丁哌卡因。面罩吸氧。

1.3 监测指标

分别于入室后即刻(基础值T0)，预扩容后即刻(T1)，麻醉诱导后5 min(T2)，10 min(T3)，20 min(T4)，记录MBP，HR， SpO2，CVP;分别于入室后即刻、预扩容后即刻及术后4 h采血测定晶体渗透压和Hct，计算扩容率。

扩容率=(Hct入室后即刻-Hct预扩容后即刻)/Hct入室后即刻

1.4 统计分析

采用SPSS11.0软件包分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析;计数资料比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 三组一般资料比较

三组患者在性别、年龄、身高、体质量、手术时间、失血量方面差异均无统计学意义，见表1。

2.2 三组患者HR，MAP，SpO2和CVP的变化

三组患者MBP，HR，SpO2，CVP及扩容率和晶体渗透压基础值差异无统计学意义。三组患者HR在预扩容后即刻略高于基础值(P<0.05)，麻醉诱导后5，10，20 min， H组，G组HR与基础值差异无统计学意义(P>0.05); MAP：麻醉诱导后5，10，20 min均低于基础值和预扩容后即刻(P<0.01或P<0.05)。CVP：三组患者预扩容后各时点均高于基础值(P<0.01);麻醉诱导后5，10，20 min H组、G组均高于R组(P<0.01)。见表2。

2.3 三组患者扩容率和晶体渗透压的比较

预扩容后即刻的扩容率H组、G组明显高于R组(P<0.01)，H组又明显高于G组(P<0.05);预扩容后4 h H组高于R组(P<0.05)。三组晶体渗透压变化差异无统计学意义(表3)。表1 三组患者一般资料表2 三组患者HR，MAP，SpO2和CVP的变化表3 三组患者扩容率和晶体渗透压的比较

3 讨 论

麻醉诱导期的低血压为老年患者的巨大隐患，多数患者的收缩压、舒张压均下降 [1-2]。血管内容量80%在静脉系统，20%在动脉系统，心输出量的多少首先决定于回心血量，足够的前负荷是心脏搏血的首要条件[3]。下肢手术老年患者术前禁食禁饮8～12 h，潜在血容量不足伴血液浓缩，又面临麻醉诱导后容量血管扩张，代偿功能下降等不利因素的制约，加上手术本身势必丢失血容量。因此，麻醉诱导前预扩容显得非常必要。6%羟乙基淀粉(130/0.4)作为一线常用的扩溶剂，分子量优于明胶类，起效迅速，扩容效果100%，持续时间4～6 h，可从血中完全清除、组织蓄积明显降低。

本研究比较了老年患者腰-硬联合麻醉诱导期应用不同胶体或晶体液预防低血压的效果，结果显示，在预扩容即刻H组、G组的CVP升高幅度明显大于R组，扩容率H组>G组>R组，4 h后H组仍保持较高的扩容率。麻醉诱导前后血压下降的幅度较李向荣等[2]在麻醉实施的同时以300～400 ml·h-1的初始速度输液麻醉后血压下降幅度小，与金善良等[4]研究相符。

6%羟乙基淀粉输液效应强，起效迅速、维持时间长可能与其具有适宜的分子量、低克分子取代级和改进的取代比等优势相关， 其预扩容后血液稀释本身可能有利于纤溶的进展，使形成的血栓迅速降解;另外，6%羟乙基淀粉(130/0.4)还可能通过某种机制干扰血小板、纤溶蛋白与Ⅷ因子的相互作用，影响最终血栓形成的强度，而这种低强度血栓更利于纤溶系统对其实施降解等[5]。这些都降低老年患者术后静脉血栓形成的可能性。

综上所述，6%羟乙基淀粉是预防高龄患者下肢手术腰硬联合麻醉诱导期低血压的较好选择。尽管如此，对于高龄合并心血管和(或)肺功能降低者应密切监测ECG，CVP等，以避免短时容量负担过重现象发生。