咪达唑仑在腰硬联合麻醉行剖宫产术中运用的效果

【摘要】 目的 探讨在腰硬联合麻醉下行剖宫产术中运用咪达唑仑达不同镇静深度的用药量。方法 选择160例腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术者，术中辅助咪达唑仑镇静至OAA/S深度IV、III、II级，根据镇静深度分为A、B、C、D四组，每组40例，A、B、C组镇静深度分别为Ⅳ、Ⅲ、II级，D组为空白对照组。统计各组咪达唑仑的平均用量，以及用药前后病人意识、循环、呼吸的变化，并观察新生儿的Apgar评分。结果 随咪达唑仑镇静深度增加，新生儿Apgar评分有剂量相关性影响，产妇SPO2下降率增加，遗忘率增加，产妇心率下降，术中烦躁发生率随OAA/S深度达IV、III级呈下降，术后产妇睡眠不良发生率减少。结论 咪达唑仑作为剖宫产术腰硬联合麻醉镇静，将镇静深度控制在OAA/S IV～III级，比较安全，有效减少恶性记忆，对新生儿影响小。

【关键词】 咪达唑仑；剖宫产；麻醉

咪达唑仑具有起效快、镇静和遗忘作用强、恢复快等特性，广泛用于区域麻醉的镇静，可以缓解病人的焦虑和紧张。小剂量咪达唑仑也可辅助用于椎管内麻醉剖宫产术。但用药量、方法和对新生儿及产妇的不良影响，目前缺乏系统性对比研究。本文回顾分析我院160例腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术者，初步观察临床达到不同镇静深度时咪达唑仑用药量，对新生儿Apgar评分、产妇镇静、遗忘及不良影响，为临床镇静方法提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

160例行腰硬麻醉下剖宫产产妇，ASA I级，体重60～80kg，年龄20～30岁，足月单胎，无妊娠合并症，无胎儿异常。择期行剖宫产术。排除标准：长期饮酒或使用麻醉性镇痛药、催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药的病人；严重高血压病人；精神异常不合作的病人或不能很好合作的病人（听觉和视觉严重障碍），记忆障碍；椎管内麻醉效果不佳的病人；其他母体及胎儿异常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及分组

产妇入室后，常规实施硬膜外L3-4穿刺，采用腰硬联合穿刺包（16G硬膜外针和25G腰麻针），腰麻用药为0.75%布比卡因2mL＋10%葡萄糖1mL配成重比重液，向头侧缓慢（＞30s）注药2～2.5mL。向上置管3～4cm，阻滞平面不超过T6，蛛网膜下腔麻醉效果确切后，静脉给予咪达唑仑（宜昌人福药业）至OAA/S镇静不同深度，A组（n=40）镇静深度达IV级；B组（n=40）镇静深度达III级；C组（n=40）镇静深度达II级；D组（n=40）为空白对照组。

1.2.2 用药方法

静脉注入首剂咪达唑仑0.03 mg·kg-1，3min后作镇静深度评定，不足相应深度时追加0.01 mg·kg-1，3min后再次评定，直至达到预期深度，统计每个病人咪达唑仑使用总量;术中不给其他镇静镇痛药物。

1.2.3 术中观察

镇静分级与遗忘调查 根据OAA/S评分标准评定咪达唑仑镇静深度。OAA/S镇静评分标准［1］：V级，对正常语调呼名反应快正常，无眼睑下垂（清醒）；IV级，对正常语调呼名应答稍减慢或含糊稍微放松凝视或眼睑轻度下垂；III级，对正常呼名无反应，反复大声呼名有反应，但不清或明显变慢，明显放松凝视及眼睑明显下降（浅睡）；II级，对大声呼名无反应，但对抬头和摇头能反应；I级，对抬头和摇头无应答，对伤害性刺激有反应（深睡）。

术中采用多功能监护仪监测并记录达IV、III、II级镇静深度前、用药后3、5、10、30、60min的MAP、HR、SPO2、呼吸频率变化。对在观察期间SPO2下降至95%以下者给氧，MAP下降至基础值20%以下及HR降至60次·分-1以下者处理，记录每组病人术中烦躁发生的例数。烦躁的判断：病人术中出现不自主的肢动，不听从医师指令，多语谵妄。在用药前即刻给病人观察一图片，术后24h调查对图片遗忘情况，自行回忆正确为不产生遗忘；经部分提示回忆为不全遗忘；经提示也不能回忆为完全遗忘。术后3d随访产妇睡眠情况。新生儿采用Apgar评分［2］。

1.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组产妇的年龄、体重组间差异无统计学意义，蛛网膜下腔麻醉效果确切。

2.1 四组患者呼吸、循环和意识的变化

意识变化（表1） A组40例镇静深度均为IV级；B组镇静深度均为III级；C组镇静深度均为II级；D组无镇静效果，1例不全遗忘，25例术中取胎儿时诉不适，5例出现术后睡眠不良，12例出现烦躁，其中2例较重要求处理。 循环变化：使用咪达唑仑后A、B、C组HR轻微下降； D组心率增加明显。A、B组病人用药后5、10min MAP有一定程度下降，C组下降明显。 呼吸变化：A、B组SPO2在用药后3 、5min有下降趋势，C组下降明显，经面罩吸氧（3L·min-1）SPO2恢复。A、B组间差异有统计学意义（P＜0.05），A、B两组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.01），C组呼吸频率明显下降与D组差异有统计学意义。三组病人达预期镇静深度咪达唑仑用量差异无统计学意义（表1）。表1 4组产妇用药后呼吸、循环和意识的变化组别循环变化MAP变化（略）

新生儿Apgar 1min评分：A、B两组间差异无统计学意义，A、B两组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.01），A、B两组与D组比较差异有统计学意义（P＜0.05），C组与D组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。5、10、30min评分各组间差异无统计学意义（表2）。表2 新生儿Apgar评分情况（略）

3 讨论

咪达唑仑是一种水溶性苯二氮卓类强效中枢镇静药，通过抑制GABA调节蛋白增强GABA作用，达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。张鲁等［3］研究，咪达唑仑在术前30min肌注0.15 mg·kg-1可使100%的病人对椎管内麻醉的操作过程完全遗忘。咪达唑仑辅助腰硬麻醉不仅可消除病人术中紧张和恐惧，还可缓解术中应激所至的皮质醇升高［4］。段开明等［5］认为小剂量咪达唑仑能降低机体应激反应。顺行性遗忘与其镇静深度有关，记忆缺失征象是产生遗忘的可靠依据。临床上可以根据用药后镇静出现的个体差异来指导用药。本研究显示，随着镇静深度增加遗忘作用有效率增加，同时术后睡眠不良发生率显著降低。张忱、岳云［6］认为椎管内麻醉具有镇静作用，并能减少镇静药的用量。因此，在使用咪达唑仑的过程中，一定要控制其用量。Roelfse［7］等发现咪达唑仑有烦躁、谵妄不良反应，与剂量密切相关，本组显示结果与其一致。

咪达唑仑对正常血流动力学影响轻微，有良好的镇静，减轻因焦虑、兴奋、恐惧导致的心率增加血压升高。随着用药量的加大，镇静深度加深，心率、血压下降效率增加。Forster等［8］发现咪达唑仑一次用量0.15 mg·kg-1可导至呼吸明显抑制，本研究发现，随着镇静深度的增加SPO2下降的比例增加。术中谨防产妇发生低氧或缺氧。

产妇镇静深度在OAA/S IV、III级剖出新生儿Apgar 1min评分略高于对照组，可能是产妇处于应激状态时体内儿茶酚胺增加，子宫动脉收缩，胎盘血流可能降低。使用咪达唑仑后可以有效降低体内儿茶酚胺水平，降低了产妇应激，提高胎盘血流量。产妇镇静深度在OAA/S II级剖出新生儿Apgar 1min评分明显低于对照组，更低于产妇镇静深度在OAA/S IV、III级剖出新生儿。咪达唑仑因分子量小易透过胎盘，且与母体血药浓度有关，大剂量时可在新生儿体内蓄积，影响其呼吸、肌张力。故在使用咪达唑仑时应强调个体化原则，从小剂量开始，镇静深度评定选择OAA/S在 IV、III级能达到相当的镇静和遗忘效果，且对新生儿影响小，镇静深度达OAA/S II级及其以下时有一定危险。

镇静深度控制在OAA/S IV-III级咪达唑仑作为腰硬联合麻醉剖宫产术辅助药安全，副作用少，且能有效控制产妇应激，减少不良记忆，对新生儿影响小。使用咪达唑仑时应强调个体化原则，从小剂量开始，同时应常规面罩吸氧，防止低氧发生。