麻醉恢复室常见全麻后并发症及处理

作者：张 斌， 邓立琴， 孙春梅， 史金红， 李淑芳

【摘要】 目的探讨麻醉恢复室(PACU)病人全麻后常见并发症的原因及有效的处理措施，以保证全麻病人安全恢复。方法 分析我院麻醉恢复室2009年3月至2010年3月所接收的8232例全身麻醉后恢复病人的情况，其中男性47.1%，女性52.9%，平均年龄(40.4±20.5)岁(5d～82岁)，平均停留时间43min(20～270min)。结果 99.9%的病人平稳恢复后送回病房，1例病人转入ICU。PACU常见的并发症有循环不稳定(6.5%)、术后寒颤(5.2%)、低氧血症(5.1%)、术后躁动(2.2%)、术后恶心呕吐(2.1%)、苏醒延迟(0.5%)等。结论 术后1h最易出现麻醉并发症和意外，其发生的原因多数不是单一的，应综合分析，首先要祛除病因，原因不明的先采取积极有效的对症处理，待患者呼吸循环稳定、意识清醒，各种反射恢复正常才可安全返回病房。

【关键词】 麻醉恢复室;并发症;麻醉

随着麻醉方法的改进、麻醉新药的研发应用和麻醉监测技术的完善，全麻患者术毕苏醒的速度明显缩短，清醒的质量明显提高，麻醉手术后苏醒期病人的并发症及其处理也发生了明显的变化。现分析2009年3月至2010年3月我院麻醉恢复室8232例病人的情况，以期了解我院近来麻醉恢复室(PACU)病人常见并发症发生的原因及有效的处理措施，保证手术病人术后安全、平稳恢复，从而降低麻醉后早期常见并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8232例，其中男3877例(占47.1%)，女4355例(占52.9%)，平均年龄(40.4±20.5)岁(5d～82岁)，其中骨科1811例(22%)、普外1696例(20.6%)、妇科1079例(13.1%)、小儿外科700例(8.5%)、五官科692例(8.4%)、口腔科650例(7.9%)、肿瘤外科535例(6.5%)、神经外科412例(5.0%)、胸外科336例(4.1%)和泌尿外科321例(3.9%)。患者接受麻醉方法：全凭静脉麻醉6454例(78.4%)，静吸复合麻醉1778例(14.2%)。患者入恢复室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L·min-1)，使用飞利浦监护仪MP50(Philips MP50)监测心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)，同时判定病人的意识状态。所有患者在恢复室平均停留时间43min(20 ～270min)。

1.2 观察指标 循环系统并发症: 血压低于术前基础血压的20%为低血压;高于术前基础血压的20%或血压≥140/90mmHg则为高血压 (高血压分度：轻度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)。呼吸系统并发症:观察呼吸类型、呼吸频率、有无上呼吸道梗阻、支气管痉挛等，连续监测SPO2，SPO2<90%表示有低氧血症。中枢神经系统变化主要为意识状态评估，采用Ramsay镇静评分[1]：1=不安静、烦躁;2=安静合作;3=嗜睡服从指令;4=睡眠可唤醒;5=呼唤反应迟钝;6=深睡唤之不醒。如患者全麻术后超过2h、Ramsay镇静评分≥5分为苏醒延迟。术后寒颤评分[2]:0=无;1=面颈部肌肉颤动;2=两组以上的肌群颤动;3=全身肌肉颤动，床体抖动。观察有无术后恶心呕吐、术后躁动等。

2 结果

手术麻醉后8232例患者送人麻醉恢复室，常见并发症有循环不稳定、术后寒颤、低氧血症、术后躁动、术后恶心呕吐、苏醒延迟等。术后常见并发症总的发生率为14.6%(见表1)。根据Ramsay评分法，入室时15%以上的病人为5～6分，出室时99%以上的病人是2～4分。仅有1例病人术后因呼吸功能不全二次气管插管后送ICU行呼吸支持治疗。表1 PACU常见并发症的发生率

3 讨论

手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的残留作用病人都不能立即恢复至术前状态，对于术前用药或体弱及老幼患者，麻醉恢复时间更长[3]。目前全麻中使用超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片药瑞芬太尼，加上TCI靶控输注的推广以及全麻镇静深度的监测，大多数病人在术毕5～10min后很快清醒，麻醉苏醒期经过平顺，但术后2h内是麻醉并发症的高峰期，并且其可能是突发的和危及生命的。

3.1 术后高血压的分析及处理 本研究发现术后循环不稳定是目前麻醉苏醒期最常见的并发症，发生率为6.5%，与Rose[4]报道的7.2%较为接近，其中术后高血压比术后低血压多见。术前有高血压的病人术后最容易发生高血压，特别是术前未经系统的药物治疗者。本文术后49例重度高血压患者100%是因为术前合并有高血压，148例中度高血压患者50%以上术前合并有高血压。其他引起术后高血压的常见原因包括[5]:疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧血症、颅内压增加等。处理首先应该核对病人血压测定的正确性，排除可纠正的原因，如满意的术后镇痛，吸氧，适度镇静等，然后再考虑药物治疗，可给予快速、短效、静脉降压药物如乌拉地尔12.5～25mg缓慢静注，本文80%以上的高血压患者经过此处理有效;其次可使用尼卡地平0.4～1mg静注，也可用于持续静脉滴注;对合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治疗应致力于维持血压接近术前水平。

3.2 术后低血压的分析及处理 低血容量是PACU中最常见的低血压原因，观察有无进行性出血、补液量不足、渗透性利尿等，同时给予诊断性快速补液人工胶体250～500mL，如有效可证明容量不足。仔细计算术中出入量，按照补液原则补充。本文49例低血压有30例是容量不足造成的，经积极补液后血压很快恢复正常。其他引起术后低血压的常见原因包括全麻较深、椎管阻滞麻醉范围较广、过敏、输血/液反应、抗高血压药和低温等都可引起血管扩张、血压下降。需要酌情使用血管活性药，如麻黄素、去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素等。本文6例低血压是因为手术结束前10min给予舒芬太尼，术后全麻相对较深引起的低血压，给予麻黄素5mg静注后血压恢复正常。此外需排除有无围手术期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等。可以酌情应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。

3.3 术后寒颤的分析及处理 本文观察到术后寒颤是麻醉苏醒期的第二大并发症。术中低体温是引起术后寒颤最常见的原因[6]，本文420例术后寒颤的患者50%自述感觉寒冷，经过保暖后很快缓解。术毕疼痛是引起术后寒颤的第二大因素，也是引起术后寒颤III级的重要原因，本文132例术后寒颤III级的患者85%是因为术中持续泵注超短效阿片类药物瑞芬太尼，停药后未给予及时的长效阿片类药物，经过在PACU给予舒芬太尼0.1～0.2μg ·kg-1静注，5～10min后迅速缓解。其他引起术后寒颤的常见原因包括吸入麻醉、手术时间过长、失血量过大、输血/液反应、过敏等，处理可给予地塞米松0.1～0.2mg·kg-1静注也能缓解。

3.4 低氧血症的分析及处理 ①由于麻醉药和肌肉松弛药对中枢和呼吸肌的残留抑制作用，术后早期病人最易出现缺氧。因此全麻术后必须认真监测病人呼吸功能恢复情况，保证病人呼吸道通畅，避免CO2的潴留，特别是缺氧的发生。②如果患者接受静吸复合麻醉吸入麻醉药残余或全麻中麻醉性镇痛药过量、大剂量的苯二氮卓类药造成的通气不足引起的低氧血症，可考虑用药物逆转如氟马西尼拮抗苯二氮卓类药、纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药、多沙普伦兴奋呼吸中枢等。③麻醉恢复期上呼吸道梗阻如舌后坠、喉痉挛、气道水肿、颈部手术切口血肿等均可造成低氧血症。面罩吸入100%氧，立即处理呼吸道，酌情放置口咽导气管、手法辅助通气或气管插管以恢复气管通畅。气道水肿者还应地塞米松0.1～0.2mg·kg-1静注。颈部手术切口血肿必须立即打开切口，通知外科医师并准备好手术间止血。④如果术前存在呼吸系统疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通气障碍例如肺纤维化、肥胖、脊椎侧弯、大量腹水等需持续低流量吸氧观察较长时间，然后待病人完全清醒，各种反射恢复正常后，脱氧后能达到术前氧合水平，吸氧状态下送回病房。⑤手术原因如开胸手术，上腹部手术等术后如果镇痛不完善常常会影响呼吸运动造成低氧血症。这类病人首先有效镇痛，手术结束前行肋间神经阻滞，给予硬膜外镇痛或静脉超前镇痛，患者清醒完全后半卧位同时保证气道通畅条件下送回病房。

3.5 术后躁动的分析及处理 ①各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。本研究中181例术后躁动的患者疼痛占112例、尿管刺激占69例。可给予完善镇痛如舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1静注，90%以上的患者可以缓解;麻醉前向患者解释术后尿管刺激的症状，插尿管时预防性利多卡因胶浆涂抹尿管后再插。②五官科手术和神经外科手术后躁动的发生率比其他手术的发生率高，这是由于口腔、耳鼻喉手术后不能说话、疼痛剧烈，易使患者产生不安和恐惧感。本文181例术后躁动有79例是五官科手术或神经外科手术后躁动。③静吸复合麻醉术后躁动的发生率较全凭静脉麻醉高，由于吸人麻醉药术后残余及有一定的中枢兴奋作用，建议手术结束前半小时停止吸入麻醉药。④术后躁动者男性明显多于女性，可能为男女对疼痛等不良刺激的耐受程度的差别所致。

3.6 术后恶心呕吐的分析及处理 五官科、腹腔镜手术后以及术中大量使用阿片类药物时容易出现术后恶心呕吐[7]。本文173例术后恶心呕吐的患者五官科占87例，腹腔镜手术占45例，术中及术毕使用大量阿片类药物占5例。处理可给予止吐药5-羟色胺拮抗药托烷司琼2mg静注，本文173例病人126例效果明显。47例无效者氟哌利多(0.625～1.25mg静注)后缓解。其他处理异丙嗪(12.5～25mg静注)也较有效;静注甲氧普胺(灭吐灵)也可减少术后恶心呕吐的发生。

3.7 术后苏醒延迟的分析及处理 ①老年人、婴幼儿及营养不良和低温等患者对麻醉药的需求量减少，本文25例术后苏醒延迟的患者有8例是高龄患者。对此类患者需注意手术麻醉中把握药量，术毕耐心观察不主张使用催醒药耐心待其平稳渡过麻醉恢复期。②其次苏醒延迟常见的原因是麻醉药过量，其中较常见的是用大量麻醉药物来加深麻醉，以处理术中高血压。以往全麻是以静吸复合麻醉为主，而且术中使用长效的吸入麻醉药及阿片类药物易引起术后苏醒延迟，但目前全凭静脉麻醉和超短效的吸入麻醉药七氟烷及超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片类药物和瑞芬太尼的应用，全麻患者很少因为麻醉过深造成苏醒延迟。③低蛋白血症可能通过减少巴比妥类运输入肝脏而延长其麻醉时间。④肝代谢功能降低与麻醉苏醒延迟有关，此类患者麻醉中用药量应酌减。⑤手术中和术后较长时间脑灌注减少也可引起苏醒延迟，因此术中麻醉管理谨慎长时间低血压状态。⑥其他引起苏醒延迟的代谢原因：低血糖、高渗性高糖性非酮症昏迷、电解质或酸碱失衡如稀释性低钠血症等。本文有1例患者经尿道前列腺手术后发生稀释性低钠血症造成术后麻醉苏醒延迟，给予高渗氯化钠静滴及速尿静注，1小时后Ramsay 评分为2分。对此类患者术中应监测血糖、电解质的变化并对其做相应处理。

最后需注意的是由于PACU的患者常见并发症发生的原因多数不是单一的，应综合分析，首先要做到祛除病因，短期内无法找到或去除病因的，应采取积极有效的对症处理。患者必须安静，易唤醒和定向力恢复，血流动力学稳定，体温正常，能维持充分的通气量和气道通畅，疼痛和恶心呕吐应得到控制，静脉通路通畅，方可离开PACU。