关于快通道麻醉方法应用于婴儿先心病矫治术60例

作者：侯立朝熊利泽李萌萌陈敏白晓光

【关键词】 麻醉/方法 关键词: 麻醉/方法;先心病;手术;拔管;婴儿 摘 要:目的 观察快通道麻醉方法在婴儿先心病矫治手术中的应用. 方法 60例（年龄1mo～1a）拟接受先心病矫治手术的患儿，均采用小剂量芬太尼-异氟醚复合麻醉.观察围术期循环指标的变化及麻醉用药情况，患者术毕苏醒及拔管时间，术后转归等. 结果 所有患儿的平均动脉压、心率及中心静脉压在诱导后、手术开始前、劈胸骨后、转机前、停机后、手术结束时、入ICU后均没有显著改变.60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h，其ICU监护时间为（40±12）h;另有30例患儿术后拔管时间在3～18h之间，其ICU监护时间（69±36）h明显延长（与小于或等于3h组比较，P<0.05）;其余14例患儿术后拔管时间大于18h，其ICU监护时间（147±90）h进一步延长（与前两组比较，P<0.01）. 结论 小剂量芬太尼-异氟醚复合麻醉可以应用于婴儿先心病矫治手术，能在围术期维持循环稳定，为手术创造良好条件，有利于尽早拔管，并使缩短ICU监护时间成为可能. Keywords:anesthesia-methods;congenital heart diseases;operations;extubation;infant Abstract:AIM To evaluate the feasibility of fast-track car-diac anesthesia applied to the patients undergoing scheduled corrective operation of congenital heart diseases（CHD）.METHODS 17patients scheduled for corrective operationof CHD under combined anesthesia with a small-dose-fen-tanyl and isoflurane were studied.Cardiovascular parame-ters，usage of anesthetics，postoperative recovery and extu-bation time were observed.RESULTS Mean arterial blood pressure，heart rate and central venous pressure had no sig-nificant changes among postinduction，pre-operation，post-sternotomy，before extracorporal bypass，after extracorporal bypass，end of operation and after arriving ICU in all patients（P>0.05when compared with each other）.Of60patients，there were16ones with extubation time≤3hours，whose stay in ICU was40±12hours;and30ones with extubation time>3hours but≤18hours，had longer ICU stay（69±36hours）than that in patients with extubation time≤3hours（P<0.05）;the remaining14ones with extubation time>18hours，had ICU stay of147±90hours，which was longer than that of the former two groups（P<0.01）.CONCLU┐SION Fast-track cardiac anesthesia with combined anesthe-sia of a small-dose-fentanyl and isoflurane could be applied to children（≤1years）undergoing CHD corrective operation，which could provide stable cardiovascular status during the period of anesthesia and operation，and facilitate earlier extu-bation and earlier discharge from ICU after operation. 0 引言 传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物的使用.但大剂量芬太尼麻醉术后苏醒慢、拔管晚，延长了心脏外科手术后患者ICU监护时间，增加患者及其家属的经济负担.这与当代麻醉的发展趋势不相吻合.为此，人们探索出一种快通道（fast-track）心脏麻醉技术.近期，我院用小剂量芬太尼-异氟醚复合，设计出快通道麻醉技术应用于婴儿先心病矫治手术，取得了良好的效果. 1 对象和方法 1.1 对象 患儿60（男50，女10）例.年龄1mo～1a（平均8.6mo），体质量3.2～14（平均7.08）kg.心功能Ⅱ级49例，Ⅲ级11例.术前诊断:法乐四联症6例，法乐四联症合并动脉导管未闭1例，法乐三联症3例，单纯室间隔缺损33例，室间隔缺损合并房间隔缺损6例，室间隔缺损合并房间隔缺损合并动脉导管未闭4例，室间隔缺损合并动脉导管未闭4例，复杂先心3例. 1.2 方法 ①麻醉诱导:肌注氯胺酮4～8mg・kg-1 ，鲁米那钠0.01mg・kg-1 ;待患儿意识消失后，给予脉搏氧饱和度监测和心电图监测，建立静脉输液通道和有创动脉血压监测;静注芬太尼5μg・kg-1 ，哌库溴铵0.1mg・kg-1 ，或（和）安定0.2～0.4mg・kg-1 或咪唑安定0.1～0.2mg・kg1 或异丙酚1～2mg・kg-1 ;面罩紧闭加压通气，纯氧去氮后行气管内插管，机械通气（Vt:10～12mL・kg-1 ，f:30～40次・min-1 ，I∶E=1∶2）.诱导插管完成后行颈内静脉穿刺置入双腔管.②麻醉维持:插管后即开始吸入异氟醚维持麻醉直至体外循环前，切皮前静脉给予芬太尼5μg・kg-1 ;转机开始、主动脉阻闭后，静脉给予安定或咪唑安定0.1mg・kg-1 ，芬太尼5μg・kg-1 维持麻醉;主动脉阻闭开放后继续吸入异氟醚维持麻醉;肌松药按需追加初次量的1/3～1/2;缝合皮下时停用异氟醚.③生命体征监测:使用惠普循环监护仪持续监测有创动脉血压、中心静脉压及心电图、脉搏氧饱和度，监测鼻咽温.④体外循环:应用Minntech膜式氧合器、Medronic动脉过滤器，常温下全晶体预充灌注温度32℃～35℃;灌注流量2.4L・min-1 ・m-2 ，灌注压力6.6～10.6kPa;心肌保护常规用4℃晶体液灌注;肝素2.5mg・kg-1 ，使用前应用抑肽酶.停机后，以肝素:鱼精蛋白为1∶1.5中和.⑤观察指标:除记录上述生命体征监测指标外，还记录麻醉用药处理情况、输液量及尿量、手术及体外循环情况，手术结束后苏醒及拔管时间，术后转归等.安全拔管标准:①患者意识清醒;②体温恢复、血流动力学稳定;③没有活动性出血;④自主呼吸功能已完全恢复［1］ . 统计学处理:所有数据以x ±s表示.进行t检验和方差分析. 2 结果 2.1 麻醉 所有患儿均以上述方案进行麻醉诱导和维持.48例患儿采用经鼻气管内插管，12例采用经口气管内插管. 2.2 手术情况 本组手术时间（163.9±70.0）min，转机时间（78.4±59.9）min，升主动脉阻闭时间（32.0±12.6）min;术中出血量（97.0±54.5）mL，尿量（288.0±150.3）mL，输入乳酸林格液（291.1±138.7）mL，红细胞或（和）血浆（206.0±130.0）mL;术毕存液量（97.4±131.0）mL. 2.3 麻醉手术期血流动力学及体温变化 全麻诱导后，仅转机前、停机后的平均动脉压（MAP）较诱导前 稍有下降（P<0.05），其余各时点均无明显变化;各时点的心率（HR）及中心静脉压（CVP）变化不显著;各时点的体温测定值与诱导前比较均无显著差异.所有患儿的SpO2 在麻醉后几个时点均维持在100%（Tab1）. 表1 围术期血流动力学及体温的变化略 2.4 术毕苏醒、拔管、ICU监护及住院时间 60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h，其ICU监护时间为（40±12）h;另有30例患儿术后拔管时间在3～18h之间，其ICU监护时间（69±36）h明显延长（与小于或等于3h组比较，P<0.05）;其余14例患儿术后拔管时间大于18h，其ICU监护时间（147±90）h进一步延长（与前两组比较，P<0.01）.3组患儿的住院时间无显著性差异（Tab2）. 表2 60例先心病患儿术后拔管时间及ICU监护时间、住院时间和转归略 2.6 转归 本组60例中无1例因麻醉或手术引起死亡.54例治愈出院，6例死于心肺功能衰竭（术后拔管时间均大于18h，Tab2）.