关于快通道麻醉方法应用于婴儿先心病矫治术60例
佚名 2012-09-17
作者:侯立朝熊利泽李萌萌陈敏白晓光
【关键词】 麻醉/方法 关键词: 麻醉/方法;先心病;手术;拔管;婴儿 摘 要:目的 观察快通道麻醉方法在婴儿先心病矫治手术中的应用. 方法 60例(年龄1mo~1a)拟接受先心病矫治手术的患儿,均采用小剂量芬太尼-异氟醚复合麻醉.观察围术期循环指标的变化及麻醉用药情况,患者术毕苏醒及拔管时间,术后转归等. 结果 所有患儿的平均动脉压、心率及中心静脉压在诱导后、手术开始前、劈胸骨后、转机前、停机后、手术结束时、入ICU后均没有显著改变.60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h,其ICU监护时间为(40±12)h;另有30例患儿术后拔管时间在3~18h之间,其ICU监护时间(69±36)h明显延长(与小于或等于3h组比较,P<0.05);其余14例患儿术后拔管时间大于18h,其ICU监护时间(147±90)h进一步延长(与前两组比较,P<0.01). 结论 小剂量芬太尼-异氟醚复合麻醉可以应用于婴儿先心病矫治手术,能在围术期维持循环稳定,为手术创造良好条件,有利于尽早拔管,并使缩短ICU监护时间成为可能. Keywords:anesthesia-methods;congenital heart diseases;operations;extubation;infant Abstract:AIM To evaluate the feasibility of fast-track car-diac anesthesia applied to the patients undergoing scheduled corrective operation of congenital heart diseases(CHD).METHODS 17patients scheduled for corrective operationof CHD under combined anesthesia with a small-dose-fen-tanyl and isoflurane were studied.Cardiovascular parame-ters,usage of anesthetics,postoperative recovery and extu-bation time were observed.RESULTS Mean arterial blood pressure,heart rate and central venous pressure had no sig-nificant changes among postinduction,pre-operation,post-sternotomy,before extracorporal bypass,after extracorporal bypass,end of operation and after arriving ICU in all patients(P>0.05when compared with each other).Of60patients,there were16ones with extubation time≤3hours,whose stay in ICU was40±12hours;and30ones with extubation time>3hours but≤18hours,had longer ICU stay(69±36hours)than that in patients with extubation time≤3hours(P<0.05);the remaining14ones with extubation time>18hours,had ICU stay of147±90hours,which was longer than that of the former two groups(P<0.01).CONCLU┐SION Fast-track cardiac anesthesia with combined anesthe-sia of a small-dose-fentanyl and isoflurane could be applied to children(≤1years)undergoing CHD corrective operation,which could provide stable cardiovascular status during the period of anesthesia and operation,and facilitate earlier extu-bation and earlier discharge from ICU after operation. 0 引言 传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物的使用.但大剂量芬太尼麻醉术后苏醒慢、拔管晚,延长了心脏外科手术后患者ICU监护时间,增加患者及其家属的经济负担.这与当代麻醉的发展趋势不相吻合.为此,人们探索出一种快通道(fast-track)心脏麻醉技术.近期,我院用小剂量芬太尼-异氟醚复合,设计出快通道麻醉技术应用于婴儿先心病矫治手术,取得了良好的效果. 1 对象和方法 1.1 对象 患儿60(男50,女10)例.年龄1mo~1a(平均8.6mo),体质量3.2~14(平均7.08)kg.心功能Ⅱ级49例,Ⅲ级11例.术前诊断:法乐四联症6例,法乐四联症合并动脉导管未闭1例,法乐三联症3例,单纯室间隔缺损33例,室间隔缺损合并房间隔缺损6例,室间隔缺损合并房间隔缺损合并动脉导管未闭4例,室间隔缺损合并动脉导管未闭4例,复杂先心3例. 1.2 方法 ①麻醉诱导:肌注氯胺酮4~8mg・kg-1 ,鲁米那钠0.01mg・kg-1 ;待患儿意识消失后,给予脉搏氧饱和度监测和心电图监测,建立静脉输液通道和有创动脉血压监测;静注芬太尼5μg・kg-1 ,哌库溴铵0.1mg・kg-1 ,或(和)安定0.2~0.4mg・kg-1 或咪唑安定0.1~0.2mg・kg1 或异丙酚1~2mg・kg-1 ;面罩紧闭加压通气,纯氧去氮后行气管内插管,机械通气(Vt:10~12mL・kg-1 ,f:30~40次・min-1 ,I∶E=1∶2).诱导插管完成后行颈内静脉穿刺置入双腔管.②麻醉维持:插管后即开始吸入异氟醚维持麻醉直至体外循环前,切皮前静脉给予芬太尼5μg・kg-1 ;转机开始、主动脉阻闭后,静脉给予安定或咪唑安定0.1mg・kg-1 ,芬太尼5μg・kg-1 维持麻醉;主动脉阻闭开放后继续吸入异氟醚维持麻醉;肌松药按需追加初次量的1/3~1/2;缝合皮下时停用异氟醚.③生命体征监测:使用惠普循环监护仪持续监测有创动脉血压、中心静脉压及心电图、脉搏氧饱和度,监测鼻咽温.④体外循环:应用Minntech膜式氧合器、Medronic动脉过滤器,常温下全晶体预充灌注温度32℃~35℃;灌注流量2.4L・min-1 ・m-2 ,灌注压力6.6~10.6kPa;心肌保护常规用4℃晶体液灌注;肝素2.5mg・kg-1 ,使用前应用抑肽酶.停机后,以肝素:鱼精蛋白为1∶1.5中和.⑤观察指标:除记录上述生命体征监测指标外,还记录麻醉用药处理情况、输液量及尿量、手术及体外循环情况,手术结束后苏醒及拔管时间,术后转归等.安全拔管标准:①患者意识清醒;②体温恢复、血流动力学稳定;③没有活动性出血;④自主呼吸功能已完全恢复[1] . 统计学处理:所有数据以x ±s表示.进行t检验和方差分析. 2 结果 2.1 麻醉 所有患儿均以上述方案进行麻醉诱导和维持.48例患儿采用经鼻气管内插管,12例采用经口气管内插管. 2.2 手术情况 本组手术时间(163.9±70.0)min,转机时间(78.4±59.9)min,升主动脉阻闭时间(32.0±12.6)min;术中出血量(97.0±54.5)mL,尿量(288.0±150.3)mL,输入乳酸林格液(291.1±138.7)mL,红细胞或(和)血浆(206.0±130.0)mL;术毕存液量(97.4±131.0)mL. 2.3 麻醉手术期血流动力学及体温变化 全麻诱导后,仅转机前、停机后的平均动脉压(MAP)较诱导前 稍有下降(P<0.05),其余各时点均无明显变化;各时点的心率(HR)及中心静脉压(CVP)变化不显著;各时点的体温测定值与诱导前比较均无显著差异.所有患儿的SpO2 在麻醉后几个时点均维持在100%(Tab1). 表1 围术期血流动力学及体温的变化略 2.4 术毕苏醒、拔管、ICU监护及住院时间 60例患儿中有16例术后拔管时间小于或等于3h,其ICU监护时间为(40±12)h;另有30例患儿术后拔管时间在3~18h之间,其ICU监护时间(69±36)h明显延长(与小于或等于3h组比较,P<0.05);其余14例患儿术后拔管时间大于18h,其ICU监护时间(147±90)h进一步延长(与前两组比较,P<0.01).3组患儿的住院时间无显著性差异(Tab2). 表2 60例先心病患儿术后拔管时间及ICU监护时间、住院时间和转归略 2.6 转归 本组60例中无1例因麻醉或手术引起死亡.54例治愈出院,6例死于心肺功能衰竭(术后拔管时间均大于18h,Tab2).