腹腔镜下子宫全切术45例患者不同麻醉方法的应激反应比较

【摘要】 目的：探讨不同麻醉方法对机体的应激反应情况。方法：对2008年6月～2009 年1月在我院择期行腹腔镜下子宫全切术45例患者，随机分为全麻复合硬膜外麻醉组(A组)23例和全麻组(B组)22例，比较两组患者在麻醉前、麻醉后5min、术中、术毕等不同时间点的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇、胰岛素、血糖、生长素等指标的变化情况。结果：两组血糖均于麻醉5min后下降，与麻醉前比差异均有统计学意义(P<0.05)；术中A组血糖恢复至麻醉前水平， 差异无统计学意义（P>0.05）;而B组则较麻醉前显著增高(P<0.05)；术毕两组血糖均较麻醉前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者在术中及术毕的血糖变化与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者麻醉前内分泌各指标（肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇、胰岛素、生长素）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。麻醉后A组患者的血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇、胰岛素、生长素和B组的血管紧张素Ⅱ、醛固酮等指标在不同时间点的变化与与麻醉前比，差异均无统计学意义(P>0.05）；而在麻醉5min、术中、术毕时，A组患者肾素活性则均较麻醉前有所下降，而B组肾素活性则在术中时较麻醉前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组皮质醇、生长素则于术中、术毕较麻醉前显著升高，胰岛素则在术中、术毕时较麻醉前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术中A组肾素、皮质醇、胰岛素、生长素水平与B组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：两种麻醉方法均引起应激反应，但全麻复合硬膜外麻醉较单纯全麻引起的应激反应轻，利于患者术后转归。

【关键词】 硬膜外麻醉；全身麻醉；内镜，子宫切除术；应激反应

［ABSTRACT］ Objective: To observe stress responses in patients anaesthetized by different methods during laparoscopic hysterectomy. Methods: Forty five patients that underwent scheduled laparoscopic hysterectomy June 2008 ～ January 2009 in our hospital were randomly pided into general anesthesia combined with epidural anesthesia group (group A， 23 cases) and general anesthesia group (group B， 22 cases). Changes in parameters including renin， angiotensin Ⅱ， aldosterone， cortisol， insulin， glucose， growth hormone were recorded and compared before the start of anesthesia， 5 min after anesthesia， during the surgery. Results: Blood glucose decreased 5 min after anesthesia in both groups showing significant differences compared that before anesthesia (P<0.05); however， it came back to the original levels in group A (P>0.05) and even higher than the original one in group B during the surgery (P<0.05). When the surgery ended， blood glucose were higher than that before the operation in both groups (P<0.05). The original levels of renin， angiotensin Ⅱ， aldosterone， cortisol， insulin， glucose， growth hormone were not significant different between group A and group B. In group A， no changes in these parameters were found (P>0.05) except for rennin， which decreased significantly 5 min at the observed time points. On the contrary， rennin increased significant in group B (P<0.05). During the surgery， levels of renin， cortisol， insulin， growth hormone in group A were significant different from that in group B (P<0.05). Conclusion: Stress responses can be induced by both general anesthesia combined with epidural anesthesiaand general anesthesia， but less by the former one， which is favorable for the patients prognosis.

［KEY WORDS］ Epidural anesthesia; General anesthesia; Endoscopic hysterectomy; Stress response

应激反应是机体在突然受到强烈有害刺激(如创伤、手术、饥饿等)时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌，是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属生理现象［1，2］。手术和麻醉均会引起机体的应激反应，而麻醉方法的不同对应激反应的影响也不相同，为此，探讨不同麻醉方法对患者应激反应的影响有利降低患者并发症的发生率，促进患者术后恢复。我院2008年6月～2009 年1月择期行腹腔镜下子宫全切术45例，本文分析了不同麻醉方法对患者术中应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2009 年1月在我院择期行腹腔镜下子宫全切术45例患者，年龄30～60岁，按美国麻醉学会( american society of anesthesiologists， ASA)分级为1～2级。无严重肝肾功能异常，无内分泌疾病及未进行过影响内分泌功能治疗。随机分为全麻复合硬膜外麻醉组(A组)23例和全麻组(B组)22例，两组患者ASA分级、年龄、体重、身高、麻醉时间、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前30min两组患者均肌肉注射苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5mg， A 组穿刺点选择L2-3 椎间隙，注入2%利多卡因3mL后，头向置管，确认出现相对麻醉平面后，往硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因15mL，全麻诱导采用咪达唑仑0.06mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1～0.2mg/kg 依次缓慢静脉推注进行，麻醉诱导气管插管后接麻醉机行机械通气，潮气量(VT)8～10mL/kg，吸呼比(I/E)1∶1.5，呼吸频率(RR)12次/min。全麻以异氟醚＋维库溴铵进行维持。B组除无需硬膜外阻滞外，其余方法与A组同，但异氟醚浓度加大。术中静脉输液以林格氏液为主， 均不输血。

1.3 观察指标

黄泽波.腹腔镜下子宫全切术45例患者不同麻醉方法的应激反应比较 两组患者分别于麻醉前、麻醉后5min、术中、术毕不同时间点抽取5mL/次静脉血，进行血气分析，测定血糖变化。采用放射免疫法监测患者内分泌指标变化同时监测各时点的血压、心率、脉搏氧饱和度等血流动力学指标变化。

1.4 统计学处理

数据以±s 表示，采用SASS 10.0软件包行统计学处理，组间比较分析采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖各时间点的变化

两组患者血糖均于麻醉5min后下降，与麻醉前比差异均有统计学意义(P<0.05);术中A组血糖恢复至麻醉前水平， 差异无统计学意义(P>0.05)，而B组则较麻醉前显著增高(P<0.05)；术毕两组血糖均较麻醉前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者在术中及术毕的血糖变化与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。 表1 两组患者不同时间点血糖变化情况 mmol/L（±s）

组别n麻醉前麻醉5min术中术毕

A组235.42±0.375.17±0.38*5.40±0.28# 5.96±0.71*# B组 225.22±0.414.93±0.40* 6.50±0.93*7.35±0.65*

注：与麻醉前比，*P<0.05 ;# 与B组比较，# P<0.05。

2.2 两组内分泌指标各时间点的变化

海南医学院学报 Vol.16 No.9 Sep.2010

两组患者麻醉前内分泌各指标（肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇、胰岛素、生长素）水平比，差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉后A组患者血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇、胰岛素、生长素在不同时间点与麻醉前比，差异均无统计学意义(P>0.05），而在麻醉5min、术中、术毕时，A组患者肾素活性则均较麻醉前有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。在麻醉后B组患者各时间点的血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平与麻醉前比，差异均无统计学意义(P>0.05）；而肾素水平在术中较麻醉前升高，皮质醇、生长素则于术中、术毕较麻醉前显著升高，胰岛素则在术中、术毕时较麻醉前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术中A组肾素、皮质醇、胰岛素、生长素水平与B组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 表2 两组患者不同时间点内分泌指标变化情况（±s）

指标组别麻醉前麻醉后 5min术中术毕

肾素A组 0.89±0.46 0.55±0.160.57±0.100.55±0.19 ng·mL-1·h-1B组0.85±0.300.84±0.39 1.24±0.60*0.78±0.48

血管紧张素Ⅱ A组 58.90±10.76 60.05±13.13 59.20±16，7663.08±18.69 （pg/ mL）B组70.50±34.5867.25±32.01 66.97±31.02 62.46±35.76 皮质醇 A组146.36±38.40154.45±78.32155.45±92.10156.36±65.93 （ng/ mL）B组144.89±27.44 142.76±66.13 178.70±26.00* 191.33±39.80 醛固酮 A组74.73±27.4573.40±24.5376.53±32.8678.32±47.59 （pg/ mL）B组70.93±39.31 70.27±44.15 68.60±35.65 70.27±44.18 胰岛素 A组9.52±2.869.35±3.889.56±1.459.90±3.35 （ng/mL）B组10.46±4.64 10.50±4.83 5.48±1.894.98±1.64 * 生长素 A组 7.42±4.78 6.87±2.317.09±3.62 7.05±3.01 （ng/ mL）B组12.35±7.0011.95±6.85 18.26±7.99*19.00±11.34

3 讨论

腹腔镜下子宫全切术已是妇科常用手术手段，其对免疫应激功能的影响国内外均有报道， 但不同麻醉方法对其影响相对的研究不多。在麻醉镇痛过程中，由于麻醉镇痛不全和内脏牵拉刺激可直接使肾素分泌增加， 激活肾素血管紧张素醛固酮系统［3，4］，同时通过神经系统使下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴兴奋，ACTH 分泌增多，皮质醇分泌增多，这是机体应激反应的重要表现［5］ 。本研究中， A组肾素活性于麻醉后不同时间点均较麻醉前有所下降，主要是因为椎管内阻滞可使疼痛刺激的主要传入途径被切断，减少疼痛刺激传入量［5］，也可能是肾脏交感神经被阻滞的原因［6］。A组患者麻醉后血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇、胰岛素、生长素在不同时间点与麻醉前比较，变化不明显，差异无统计学意义，这主要是异丙酚靶控输注有效抑制了因气管内插管而引起的应激反应，这与张淑珍等［7］报道相一致。B组麻醉后肾素水平在术中较麻醉前升高，而皮质醇、生长素则于术中、术毕较麻醉前显著升高。说明B组患者在术中出现较高的应激反应，这可能与麻醉镇痛不全及手术牵拉内脏有关［8］，而胰岛素B组患者在术中，术毕时较麻醉前显著降低，与潘宁玲等［1］报道不一致，原因有待于进一步探讨。

血糖的变化也反映了不同麻醉方法导致的应激状态的变化。两组患者血糖均于麻醉后下降，术中A组患者血糖恢复至麻醉前水平，而B组则较麻醉前显著增高；术毕两组血糖水平均较麻醉前显著升高。说明A组麻醉无法完全消除手术中的应激反应，但应激反应相对轻微。而B组则相反，B组因疼痛刺激的大量传入，引致较为强烈的应激反应，究其原因，主要是因为全麻复合硬膜外麻醉时，硬膜外阻滞阻止了伤害性刺激的传入，虽不完善，但很大程度地减少了刺激的传入量，此外，经次要途径传入的有害刺激在中枢被全麻抑制因而达到了内分泌的相对稳定。

综上所述，我们认为，腹腔镜下行子宫全切术在全麻复合硬膜外麻醉方法麻醉效果好，且因麻醉及手术引起的应激反应较单纯全麻引起的应激反应轻，有利于患者术后转归，是较为理想的麻醉方法。