3种不同麻醉方法对老年患者术后急性期认知功能影响的比较

作者：李凤林 赵志英 张永林

【摘要】 目的：对比观察不同麻醉方法对老年患者急性期认知功能的影响，选择最适宜老年患者使用的麻醉方式。方法：随机选择上腹部手术老年患者90例，随机分成3组，即单纯全身静脉麻醉(A组)、全身静脉+吸入复合麻醉(B组)、硬膜外复合全身静脉麻醉(C组)，每组30例，观察并记录患者术中血流动力学变化，维持患者血压波动范围在基础血压20 %以内;采用NMSE法评估患者术前24 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h神经功能。结果：术前NMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，术中3组患者生命征平稳;术后24 h短期急性认知功能障碍发生情况为A组15例(50 %)，B组20例(66.7 %)，C组8例(26.7 %);术后48 h短期急性认知功能障碍发生情况为A组9例(30 %)，B组14例(46.7 %)，C组4例(13.3 %);术后72 h短期急性认知功能障碍发生情况为A组5例(16.7 %)，B组9例(30 %)，C组2例(6.7 %);C组认知功能障碍者较A、B组显著减少(P<0.05)。结论：同单纯全身静脉麻醉和全身静脉+吸入复合麻醉相比，硬膜外复合全身麻醉用药少，对老年患者急性期认知功能影响偏轻，更适于老年患者麻醉。

【关键词】 老年患者;术后认知功能障碍;全身麻醉;硬膜外麻醉

Abstract Objective: To evaluate the influence of general anesthesia on postoperative cognition function in the elder patients by using different methods and to choose a better anesthesia method for elder patients. Methods: 90 elder patients undergoing elective epigastric zone surgery were selected and pided into three groups: Anesthesia was achieved with general intravenous anesthesia(group A)，inhalation and general intravenous anesthesia(group B)，general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia(group C)， inpidually. Vital signs were observed and recorded during operation and blood pressure varied within the extent of 20% of basic level. Cognition function of each patient 24 hours before and 24， 48， 72 hours after operation was evaluated by NMSE method. Results: All the patients maintained steady vital signs and there was no significant difference in NMSE scores among three groups at all the time points. There were 15 cases (50 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 20 (66.7 %) cases in group B， and 8 (26.7 %) cases in group C， 24 h after operation. There were 9 cases (30 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 14 (46.7 %) cases in group B， and 4 (13.3 %) cases in group C， 48 h after operation. There were 5 cases (16.7 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 9 (30 %) cases in group B， and 2 (6.7 %) cases in group C， 72 h after surgery. Group C has less negative affect on postoperative cognition function(P<0.05). Conclusions: Compared with single general anesthesia and inhalation and general intravenous anesthesia， general anesthesia combined with epidural anesthesia uses less general anesthetics and has less negative affect on postoperative cognition function in the elder patients， it will be better for it to be used in elder patients undergoing non-cardiac operation.

Key words Elder patients; Postoperative cognitive dysfunction; General Anesthesia; Epidural Anesthesia

老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)，一般将麻醉手术后早期出现的此类并发症称为谵妄，而将持续时间较长的此类并发症称为术后认知障碍，即POCD。有人认为POCD是表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化，POCD在老年病人中十分常见，可持续数月或数年，少数病人甚至发生永久性认知功能障碍，严重影响病人的生活质量。本研究拟通过对比观察，研究不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响，选择更利于老年患者的麻醉方法。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选择在我院住院治疗、经ASA(美国麻醉医师协会)分级为Ⅰ～Ⅱ级、拟行上腹部手术的老年患者90例，男50例，女40例;年龄65～78岁，平均年龄69岁;手术时间均>2 h，所有患者均为首次手术，而且均受教育8年以上;心、肺、肝、肾功能明显异常及有精神疾病病史或服用神经类药物者除外。将其随机分为A、B、C 3组，每组30例，3组以上各方面经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉诱导用药均为咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼0.1 mg、异丙酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg，依次静脉注射。A组采用异丙酚5～7 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+维库溴铵0.05 mg/(kg·h)续泵注维持静脉麻醉;B组用异丙酚4～5 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+维库溴铵0.03 mg/(kg·h)持续泵注+1～2 %的异氟醚维持静吸麻醉;C组硬膜外使用1.5 %利多卡因4～6mL/h，异丙酚4～5 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+维库溴铵0.05 mg/(kg·h)持续泵注维持静脉麻醉。观察并记录患者围术期血流动力学变化和基本生命征，维持患者血压波动范围在基础血压20 %以内。分别于术前24 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h访视患者，采用NMSE法评估患者认知功能。NMSE评分低于基础值2分认为有认知功能下降[1]，术前NMSE评分低于24分者认为有认知功能障碍，并从病例中排除。

1.2.2 数据处理

采用SPSS 12.0统计软件包进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者除在麻醉诱导后血压与入手术室时基础值比较略有下降外，其余各时点血压波动维持在基础值10 %范围以内，与基础值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者SpO2均在99 %以上。3组患者同一时点的BP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。异丙酚用量C组[4.1±0.28 mg/(kg·h)]明显小于A组[5.2±0. 59 mg/(kg·h)]和B组[4.7±0.36 mg/(kg·h)](P<0.01)。

3组患者术前24 h、术后24 h、48 h与72 h的NMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);同术前24 h基础值相比，3组患者术后24 h、术后48 h NMSE评分均明显下降(P<0.05);术后72 h A、B两组同术前24 h基础值相比，NMSE评分均明显下降(P<0.05)，C组同术前24 h基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3组患者术前、术后NMSE值的变化

3 讨论

麻醉POCD是指麻醉手术后性格改变、学习记忆能力下降等中枢神经系统功能障碍。Moller等[1]在一项多中心研究中对1 218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者进行研究，发现认知功能障碍发病率术后1周为25.8 %，术后3月为9.9 %，明显高于非手术对照组在同样时间间隔后的认知功能障碍发病率(分别为3.4 %和2.8 %)，表明手术与麻醉明显影响老年患者认知功能。老年患者围术期认知功能障碍的原因较多，国外相关资料显示，术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等;促发因素包括：应激反应、手术创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。随着年龄的增加，麻醉持续时间的延长、较低的受教育程度、第2次手术、术后感染、呼吸道并发症是早期POCD的危险因素[2]。Mulles等[3]研究后认为手术侵袭程度的不同对术后患者认知功能造成不同的影响，侵袭程度大的手术后，患者更容易出现活动及日常生活方面的障碍。本次实验观察发现术后24 h、48 h与72 h，硬膜外复合全身麻醉组(C组)认知功能与单纯全身静脉麻醉(A组)、全身静吸复合麻醉(B组)无明显差别，虽然在NMSE评分和认知功能障碍例数上略优于单纯全身静脉麻醉(A组)、全身静吸复合麻醉(B组)。但与术前相比，3组患者认知功能均明显降低，尤以全身静脉+吸入复合麻醉(B组)突出。分析原因可能与我们全身麻醉使用的短效静脉麻醉药异丙酚、芬太尼和吸入异氟醚有关。异氟醚是临床上最常用的吸入麻醉药，最近动物实验显示，异氟醚吸入对成年和老年大鼠的空间学习记忆损害可持续数周[4]。异氟醚可能通过抑制海马中神经元突触可塑性变化而引起短暂的认知功能的改变[5]。异丙酚和芬太尼都是临床上常用的麻醉药，研究显示异丙酚和芬太尼都有遗忘作用，且异丙酚对记忆的影响呈剂量依赖性[6]。芬太尼具有起效快、作用时间短、镇痛作用强等特点，复合麻醉明显减少异丙酚用量，从而减轻了全身麻醉药物对患者认知功能的影响。本次实验观察发现硬膜外复合全身麻醉明显减少全身麻醉用药异丙酚药量，而且同单纯全身麻醉和全身静脉+吸入复合麻醉相比，能够更为有效地抑制围术期应激反应，对患者中枢胆碱能系统无明显作用，对老年患者认知功能更为有利。

传统观点认为硬膜外复合全身麻醉较单纯全身麻醉容易发生围麻醉期低血压和低氧血症。本次临床观察发现3组患者血流动力学和脉搏血氧饱和度无明显变化，分析原因可能与我们硬膜外用药使用中效低浓度利多卡因和采用持续泵注方式给药，从而比较有效地消除硬膜外麻醉造成的循环负面影响，由于同样采用机械通气，所以在循环稳定的前提下，同样不易发生低氧血症。然而关于三者对老年患者认知功能的长期影响有待进一步研究。

总之，全身麻醉可以引起老年患者术后急性期认知功能障碍，硬膜外复合全身静脉麻醉对老年患者认知功能的影响较单纯全身麻醉和静脉+吸入复合全麻轻，而且明显减少全身麻醉药量，更适于老年患者非心脏手术的麻醉。