纤维支气管镜检查术的麻醉方法

随着医学的发展，纤维支气管镜(以下简称纤支镜) 在诊治肺部疾病的应用已日趋广泛，如检查、注药、支气管肺泡灌洗、放支架、高频电刀治疗等 [1].目前纤支镜检查麻醉方法可分为三大类：局部麻醉法、局麻加镇静的复合麻醉法和全身麻醉法。

一局部麻醉法

纤支镜自开展以来， 首先使用地卡因作为局麻用药。1992年起逐渐被利多卡因所代替。

1. 传统的麻醉方法是喉头喷雾+ 气管滴注法。

此法的不良反应较多，其效果不太令人满意，特别是声门的麻醉。其最大的副作用为恶心，从而导致药液浪费

2. 经鼻麻醉法

可以分为滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法。 滴鼻吸入麻醉法是患者主动吸气过程中使利多卡因随气流到达声门进入气管， 达到麻醉效果。方法简单， 医务人员操作容易掌握， 患者易接受， 麻醉效果好， 用药量少， 副作用小[6]. 经鼻喷洒法与口咽滴注麻醉法相比，效果好，耗药量少，达到有效麻醉时间快，简单易行，值得推广。尤其是慢性咽炎及心情紧张者，口咽滴注麻醉法易造成药液的浪费和增加麻醉的次数[3].

3. 雾化麻醉法

此法可分为直接雾化吸入和超声雾化吸入两种。魏海霞等表明利多卡因直接

雾化吸入法的麻醉效果要明显优于咽喉部喷雾法，它无创伤性，简便易行，患者容易接受，并且能减低因患者紧张和(或)黏膜受刺激交感神经兴奋造成的心率增快，血压升高，气管痉挛等不良反应。[6]超声雾化麻醉法，喷出气雾颗粒小，而且喷在粘膜表面分布均匀，弥散效应好 ，且患者易于配合。在FB 受检之中不需要再追加麻药，操作简便，省时间，同时麻醉药物耗量少，也减低了麻醉药物的副作用。其同步性尚可，但麻醉操作时间延长， 麻醉用药量大，难以控制[7]。而且超声雾化器质量要求高， 使手术成本增加[8]。另外还有手助式喷雾麻醉加氧气雾化吸入的麻醉法。此法效果好，对能很好配合喷雾和雾化吸入者首选。 [11].

4. 导管导向麻醉法

采用此法时，利多卡因基本全部达到需要检查的气管粘膜表面部位， 在局部灌洗时， 纤支镜管口紧贴支气管粘膜， 咳嗽反射明显减少， 病人也不会由于刺激性咳嗽而感到痛苦， 或灌洗失败。因此， 是一种比较理想的麻醉方法[9].

5 环甲膜穿刺法

此法麻醉效果好，达到有效麻醉时间短，用药量少，患者痛苦小，操作者受干扰少，能保证纤支镜检查的顺利进行。术中一般不需追加麻药，避免了人为将上呼吸道细菌带入下呼吸道造成感染的危险，无喉头喷雾时引起的恶心呕吐，病人取坐位，便于药物弥散到两侧支气管，吸收药物速度快。环甲膜穿刺麻醉不便之处在于穿刺会给病人带来些许顾虑，要求医护人员操作前要耐心向病人解释纤支镜检查对疾病诊断的必要性，对忧郁性格特征的患者慎用此麻醉方法[10].汤森等研究显示含漱法+环甲膜穿刺法麻醉效果更佳[2].

局麻可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，是较好的麻醉方式[12]，但是表面麻醉下进行纤维支气管镜检查难以消除患者的恐惧和不适，所以儿童以及一些老年痴呆症的不合作的患者，或要求减少术前、术中痛苦感受的患者，为了避免发生严重的并发症如脑血管意外、心跳骤停等，可以采用局麻加镇静的复合麻醉方法或全麻。

二复合麻醉法

局部麻醉加镇静剂支气管镜检查是一种安全、无疼痛、无不适的检查方法，特别适用于顾虑多、反应强烈的患者，也可试用于老年、高血压和轻度肺功能不全的患者[13].

三全身麻醉

全麻无痛纤支镜检查可避免患者的情绪紧张及不配合，从而使一些不能配合或不能耐受的患者能够接受此项检查。无痛纤支镜检察的麻醉方式主要有静脉全麻和吸入全麻两种。

（一） 术前准备

1病情调查

详细询问患者有无过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史，备好近期胸片或肺部CT 片，心电图，血气分析，凝血功能等。

2 心理护理

由于对检查及麻醉的恐惧心理，患者常表现为焦虑、紧张、恐惧、不安等。在护理过程中，应充分尊重患者的自尊心，主动热情，关心体贴，加强沟通，以取得患者亲切配合，安心接受检查，达到最佳的麻醉效果。

3物品及器械的准备

备好吸引器、氧气(至少2 路供氧) 、吸氧面罩、简易呼吸皮囊、口咽通气管、纤维支气管镜、多功能监护仪、人工呼吸机及常用的急救药品，保证各项器械均处于完好状态[15].

4患者准备

术前禁食6小时以上，禁水3小时以上。

5术前视患者情况口服或肌注抗胆碱药和镇静药。

（二）术中监测

病人入室后开放静脉通道，常规监测心电图、血压、脉搏、呼吸、SpO2。

（三）麻醉药物

1异丙酚

异丙酚是烷基酚类的短效静脉麻醉药， 具有起效迅速(约30 s）、持续时间短、清醒迅速、无知晓现象等特点，特别适宜门诊有创检查和小手术的病人。异丙酚的推注速度不能太快， 最好为30mg/ 10s ， 太快可出现明显的呼吸抑制。它对患者血压影响较大，年龄大于55 岁的患者适当减量[17].对一些特殊人群要慎用， 如有二氧化碳潴留的COPD患者; 低血压状态者; 已使用过其他镇静剂者; 有脑血管意外， 呼吸不规则者; 严重的阻塞性夜间睡眠呼吸暂停综合征者[16].部分患者可有注射部位疼痛，可先静注1％利多卡因1～2 ml，以减轻疼痛感〔14〕。它与芬太尼合用，可使患者处于良好的睡眠和镇静状态[18].

2芬太尼

具有起效快、镇静作用强、清除迅速的特点[15]，检查中与丙泊酚合用，可大大减少丙泊酚的用量，而且呛咳发生率显著下降，但对血液动力学影响较大，苏醒时间比单用丙泊酚明显延长。[1]

3瑞芬太尼

瑞芬太尼是人工合成的新型强效、超短效阿片受体激动药（[5 ，6] ， 静脉注射后1min 即迅速达到血脑平衡。它的突出特点是可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解， 清除半衰期仅3～5min 左右，明显短于芬太尼(4. 2h)，其代谢不受肝肾功能衰竭、假性胆碱脂酶缺乏的影响，患者个体差异身体状况也影响不大，停药后5～10min 均能迅速清醒。其独特的药理学特点与丙泊酚配合可加强镇痛，减少丙泊酚用量，达到镇痛、镇静完全，苏醒迅速，不良反应少的目的。REM对呼吸抑制与芬太尼相似，由于代谢迅速，停药后恢复更快，特别在静脉推注速度短于30s 时，呼吸抑制发生率明显增高。有研究表明:REM复合丙泊酚静脉全麻用于门诊手术，REM 0. 05μg/ (kg•min) ，丙泊酚(7. 2～8. 4)mg/ (kg•h)可使大部分患者麻醉满意，且保持足够的自主通气量。临床所用REM剂量较大，价格较贵影响其在基层医院推广[19].

（四）供氧方式

全麻虽然可以减轻患者的应激反应，但是因为在气管镜的检查过程中，患者部分气道被镜身占据，即使不在麻醉的情况下也有血氧饱和度一过性下降[14]，因此麻醉期间正确的呼吸管理具有重要的临床意义。目前术中的供氧方式有鼻导管给氧、面罩给氧、纤支镜供氧、Y型管高频通气给氧、VBM 内镜面罩供氧[1]、喉罩供氧和气管插管供氧等。

1 鼻导管供氧

麻醉后自主呼吸(12 ±2. 6) 次/ 分，氧流量4 L/ 分。平卧位， 头尽量后仰防止舌后坠， 保证上呼吸道通畅。肥胖病人出现严重呼吸暂停， 需要经鼻面罩行无创通气加压给氧治疗。此法安全性差。

2经气管插管供氧

快速诱导行气管内插管后，行控制呼吸，纤支镜通过弯接头上的吸痰孔进入气道检查。气管内插管是保证气道通畅的切实可行的方法，但对于气管中上段狭窄者，则可因导管过声门太短而易滑脱，或者因导管置人过深而损伤病变部位，导致出血甚至瘤体部分脱落引起窒息。此法安全性高，但术后并发症较多。

3经纤支镜供氧

术中自主呼吸(13 ±3. 5) 次/ 分，在纤支镜吸痰孔接头处接一带三通的短胶管，三通一侧接吸痰管，另一侧用短胶管与麻醉机螺纹管连接，行紧闭给氧，由于与麻醉机相连，必要时可行手控辅助呼吸。因供氧和吸痰在同一通道，吸痰时供氧中断，对痰多和痰稠的病人可能阻塞通道，所以该方法的采用还应注意选择病人。此法供氧满意，操作简单方便[16].

4采用Y形管将高频通气机接在纤支镜上进行或予面罩吸氧

采用Y 形管将高频通气机(广州生产的HDP2B 高频通气机) 及吸痰器连接在纤支镜上;检查过程中，当患者血氧饱和度低于80 %时，用止血钳夹住吸痰器的管道，打开高频通气一方，频率100 次/ min ，并将纤支镜退至隆突以上进行高频通气，当患者血氧饱和度升至90 %以上时，再开始检查或予面罩吸氧[17].

5口咽通气管、面罩吸氧

此供氧方法，如果出现一过性呼吸抑制，可通过吸氧、提拉下颌等措施保持Sp (O2 ) 正常。如Sp (O2) 仍低于正常水平，应予简易呼吸皮囊加压呼吸给氧，并做好抢救的准备和配合工作[15].

6喉罩（LMA）

6.1经喉罩高频喷射通气

静脉全麻诱导后，盲探插入3或4号LMA，气囊充气后判断位置无误且无明显漏气，即固定HFJ、，针型管于LMA导管口内2～3 cm，实施HFJ，频率为6o次／min，吸呼比为1：2，驱动压为0．8—1．0 kPa(1 kPa=7．5nlln Hg)。麻醉维持采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵持续静脉输注，术毕静脉注射氟马西尼0．1—0．2 mg。患者完全清醒后拔除LMA，继续面罩吸氧，当吸空气下spo2≥95％时，送返病房[20].

6.2静脉全麻诱导后，插入喉罩，接麻醉机行控制呼吸。

手术经三通接头的操作孔在纤支镜下完成。纤支镜操作过程中，改手法控制呼吸，经与血气监测对照。调节P C02，使动脉血二氧化碳分压(PaCO，)维持在4．67 6．67kPa；在手术操作使气道明显漏气或严重阻塞时，暂停控制呼吸。当SpOt．≤90％ 时，嘱术者暂停操作，手法通气使sp0’回升至98％ 以上再继续手术。麻醉维持以l％ 一2％ 异氟醚吸入辅以异丙酚2—4mg-kg •h 微泵静注，间断静注维库溴铵维持肌松；暂停控制呼吸期间适当增加异丙酚的用量。术后待患者自主呼吸恢复良好、出现吞咽反射后，拔除LMA，面罩辅助呼吸至患者清醒[21].

6.36～8％的七氟醚面罩吸入诱导后，随后插入2～2.5#的喉罩，自主呼吸

通过一个可旋转的接头