腹股沟疝日间手术中局部麻醉方法探讨

作者：姜长滨 宋传健 李伟 侯延君

【摘要】 目的 探讨日间腹股沟疝手术局部麻醉的方法。方法 对2007年6至10月48例腹股沟疝患者在局部麻醉下行日间疝修补术。结果 48例腹股沟疝患者局部麻醉下手术均获得成功，患者对麻醉耐受性好，无不适感，无麻醉并发症发生。结论 局部麻醉是成年人行可复性腹股沟疝手术较好的麻醉选择，此方法具有安全、简便、有效和经济的特点，且无麻醉后不良反应。

【关键词】 腹股沟疝 日间手术 局部麻醉

腹股沟疝是普外科常见病，人群发病率可达3‰，常发生于老年人及儿童，如不及时处理，可进行性加重，严重时可影响患者的生活及工作，若发生嵌顿及绞窄，甚至危及生命。目前腹股沟疝最有效的治疗手段是手术治疗，国外局部麻醉下腹股沟疝修补术已广泛推广，而国内大部分腹股沟疝手术患者需要住院治疗，且多采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉手术麻醉时间长，住院时间长，费用高。日间手术，是指对某些特定的较轻微疾病患者入院后24h内完成的一类手术，国外比较流行。近年来，本院开展局部麻醉下日间疝修补术，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2007年6至10月行腹股沟疝日间手术48例，其中男45例，女3例；年龄27～78岁（平均63岁）。按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分型［１］，Ⅰ型1例，Ⅱ型23例，Ⅲa型22例，Ⅲb型2例。病程2个月至20年。全组病例均有疝环扩大和腹横筋膜不同程度的缺损或薄弱。

1.2 麻醉方法 麻醉药成分：1％利多卡因和0.5％布比卡因各50ml按1∶1混合，或1％利多卡因40ml+罗派卡因1支。局部麻醉方法：第一步作皮下组织浸润麻醉：取20号注射器，7号针头于切口外上端刺入皮下注药，然后在皮下将针头调整至平行切口，向切口内下方进针（浅筋膜层Scarpa筋膜）边进针边注药（5～10ml）；第二步作皮内注射：将针头回撤至真皮层停止，沿切口走行于皮内进针，边进针边注药（5～10ml），直至切口下端；第三步作深部皮下组织麻醉：针头每隔2cm垂直皮肤刺入皮下脂肪组织共注射10ml，深度达腹外斜肌腱膜为佳；第四步作腱膜下层注射：切开腹外斜肌腱膜前于外侧角进针腹外斜肌腱膜下快速注入10ml，缓慢回撤针头，边撤针边注药，分点重复操作，缓慢退针至皮内层面，缓慢注射3ml；第五步作外环口、内环口及耻骨结节处麻醉：手术暴露腹外斜肌腱膜后，分别在腹外斜肌腱膜外环和内环处注入麻醉药，切开腹外斜肌腱膜后，向上方牵拉精索，于耻骨结节处注药，如果为斜疝，提起精索结构，在内环处多点注药，在切开精索精膜识别疝囊后，在内环处疝囊与精索之间注少许麻醉药，如果为直疝，则沿疝囊颈部周围多点注药；第六步作腹股沟管内神经阻滞:首先辨认髂腹下神经和髂腹股沟神经，局部注麻醉药阻滞；第七步作缝合皮肤前，在皮下注射10ml麻醉药物，可延长局部麻醉效果。

2 结果

本组48例腹股沟疝患者，日间手术均顺利完成。2例患者因术中疼痛加用静脉复合麻醉后疼痛缓解。手术用时35～90min，平均45min。术后2～4h患者开始感觉轻度痛感，给口服止痛药8例（平均服药2粒）。无尿潴留、切口感染、阴囊血肿。术后留院观察时间3～20h，平均12h。观察随访6个月，无复发病例。

3 讨论

日间手术，目前正在国内各级医疗机构推广。这不但能缓解“住院难、手术迟”的问题，而且住院费、药费也相应下降，医疗质量又有保证，得到患者及家属的认可。作者认为，局部麻醉是成年人行腹股沟疝手术最好的选择。局部麻醉对生理功能干扰少，用药量小，安全性高，止痛效果好。且操作简单易掌握，门诊即可开展此手术，对于缺乏麻醉设备和麻醉医生的基层医院也可开展。术后进食、下床及早期自主活动时间较传统麻醉方法均明显提前，减少了术后主要并发症尿潴留的发生。住院时间缩短。另外，局部麻醉比硬膜外麻醉及全麻准备时间短(平均约30min)，麻醉风险小，并发症少。

实施局部麻醉手术后有比较长时间的止痛效果，因为局部麻醉抑制了局部引起疼痛物质的形成。实验研究表明，周围组织的损伤可以造成中枢神经较长时间的活动变化，出现痛阈下降，反应增强，敏感区扩大。外科创伤可以引起类似变化，造成手术后疼痛程度加重及疼痛时间延长［2］。

正确的麻醉方法和轻柔的操作手法是局部麻醉成功的基本条件。临床有许多安全有效的麻醉药物，作者选用的是酰胺类局部麻醉药利多卡因，这种药物有起效快、组织弥散性能好的特点，将1％利多卡因和0.5％布比卡因按1∶1混合，或1％利多卡因40ml+罗派卡因1支。麻醉点准确定位和注射深度的掌握是区域阻滞麻醉效果好坏的关键。分点注射，麻药中加入适量肾上腺素可以延长麻醉作用时间。

腹股沟疝手术局部麻醉优于区域阻滞麻醉，可复性疝完全可以采用局部浸润麻醉手术。术中切开腹外斜肌腱膜和分离两侧时应与补片等大，尽量减少不必要的分离，防止术后出血、感染和囊肿形成。剥离疝囊要高位，便于还纳入腹腔，尽量避免结扎疝囊，这样疝囊顶与锥状体缝合后才能完全推入内环。难复性疝局部浸润麻醉要慎重，特别是做深部皮下组织注射时要警惕刺中疝内容物，避免出现肠损伤的合并症。嵌顿疝和绞窄疝不适合用局部麻醉手术，因为局部麻醉不能为需手术处理的疝手术以外的情况提供麻醉，应采用硬膜外麻醉等其它麻醉［3］。另外不同类型的成人腹股沟疝在行疝环充填式无张力疝修补术时应采取个体化治疗方案［4，5］。

【参考文献】 1 中华医学会外科学会，疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)．中华普通外科杂志，2004，19（2）：126． 2 吴肇汉.无张力疝修补术—疝修补手术的新趋势.中国实用外科杂志，2001，21(2):65. 3 马颂章.疝和腹壁外科的进展.中华普通外科杂志，2001，16(9):560. 4 Amid PK. Groin hernia repair: Open techniques. World J Surg，2005，29：1046～1051. 5 陈开，幸天勇，刘崇清，等.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用.四川医学，2004，25(7):787.