连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用进展

连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法。本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下。

历史：

连续蛛网膜下腔麻醉这一概念首次被描述是于1907年英国外科医生Dean[1]提出的，他将一根腰麻针置入蛛网膜下腔并固定以便手术中重复间断注入局麻药。Lemmon[2]在1939年描述了一种柔软的具有延展性的针留置于蛛网膜下腔并通过橡胶导管间断给药的方法。Edward Tuohy[3]在1944年首次报道了使用No4输尿管经15G针置入蛛网膜下腔进行连续腰麻，且声称连续腰麻是一项安全可行的技术并无显著的腰麻穿刺后头痛（PDPH）问题的发生。然而Dripps[4]在1950年报道了连续腰麻引起的麻醉成功率低和感觉异常发生率高，且随后一些年由于惧怕连续腰麻导致的高PDPH发生率和神经系统并发症，同时由于连续硬膜外麻醉技术的发展阻碍了连续腰麻技术的发展。连续腰麻技术再次被重视是在二十世纪八十年代，Denny[5]等人首次对连续腰麻后PDPH进行前瞻性研究，同时出现大量关于该技术的文献报道总结其优点为：节段扩散和维持的高度可控性；小剂量局麻药产生高效率；血流动力学稳定，PDPH发生率不高，特别适合于老年病人、高危病人的手术麻醉。Hurley和Lambert[6]于1990年介绍了连续腰麻微导管技术的应用经验，以降低连续腰麻后PDPH的发生率。他们也报告了微导管技术在产科和普通外科病人中的应用经验称PDPH发生率低，该技术也适于年轻病人的麻醉[7]。然而，Rigler[8]于1991年报道了由于使用微导管连续腰麻引起马尾综合症，另外相继出现了类似严重的神经系统并发症的报道，共计有12例关于在使用微导管腰麻后出现马尾综合症的报道。由此导致美国FDA于1992年公布了禁止在美国使用24G腰麻微导管的禁令[9]。这使得对连续腰麻技术是一项危险技术的误解认识进一步加深。尽管FDA限制了微导管连续腰麻技术在美国的应用，但在欧洲该技术仍继续使用并有一些安全记录的报道。直到1996年，一种新型连续蛛网膜下腔麻醉——“Spinocath”（B Braun）腰麻导管针研制成功[10]。该导管针为内针芯设计，内针为27G腰穿针，外导管为27G或24G导管，长为100cm，穿刺后腰麻针孔可完全被留置导管封闭，避免了脑脊液外漏，减少了PDPH[11]；同时该针设计增加了导管内径，使脑脊液易于流动避免了马尾综合症等神经系统并发症的发生[12]。随着技术的不断改进，连续蛛网膜下腔麻醉技术发挥其优点越来越广泛地应用于临床麻醉中。 （免费论文）

连续蛛网膜下腔麻醉的优点：

1.连续蛛网膜下腔麻醉在老年病人、高麻醉风险病人的应用：

与连续硬膜外麻醉、单次腰麻相比连续蛛网膜下腔麻醉的优点之一是操作简单，以脑脊液回流确定导管位置容易；便于调节麻醉平面；小剂量局麻药间断给药维持麻醉，降低了心血管方面的风险和对呼吸系统的干扰，血流动力学稳定，尤其适合于下肢和下腹部手术，老年人和高麻醉风险病人。一些研究已经显示出连续腰麻与连续硬膜外麻醉相比有很高的血流动力学稳定性。如Sutter[13]等一项回顾性研究比较了700多名下肢骨科手术病人行连续腰麻和连续硬膜外麻醉，结果显示虽然连续腰麻组病人麻醉风险高但麻醉失败率低且该组平均动脉压波动下降幅度小。Holst[14]等研究了50例单次腰麻和150例连续腰麻病人的血流动力学变化，发现单次腰麻组病人血压下降16.5%，心率下降12%，有15例使用了血管收缩药；连续腰麻组病人血压下降不明显，心率下降8%，无一例使用血管收缩药，他们认为连续腰麻后交感神经麻痹所引起的血流动力学变化相对较小。国内杨承祥[15]等人报道比较60例Spinocah导管针用于老年前列腺电切术连续腰麻组（Ⅰ组）与连续硬膜外组（Ⅱ组）麻醉和镇痛效果，结果显示Ⅰ组感觉神经阻滞起效时间明显缩短，给药5分钟后血压下降程度低于Ⅱ组，术后镇痛用药量是Ⅱ组的1/5，且镇痛效果优于Ⅱ组。王震[16]等人用Spinocah导管针对65岁以上行连续腰麻组（Ⅰ组）和腰硬联合麻醉组（Ⅱ组）、连续硬膜外组（Ⅲ组）的麻醉效果进行观察，结果Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组比较痛觉阻滞平面显效时间明显缩短，运动阻滞评分显著增加，给药后血压下降程度Ⅱ组和Ⅲ组明显大于Ⅰ组。通过大量临床科研观察由此可见，连续蛛网膜下腔麻醉具有更确切的麻醉效果，血流动力学平稳，麻醉用药量小等优点。

连续蛛网膜下腔麻醉与连续硬膜外比较的另一个优点即完善的肌松作用和小剂量局麻药产生更好的麻醉效果，且无由于吸收入血造成的局麻药毒性反应。Greenblaii[17]曾提到老年人硬膜外腔注入大量局麻意味着更大的吸收入血毒性反应的风险，因为他们的心输出量和肝脏血流量下降，局麻药的清除率下降。因此随着老年病人麻醉的高风险增加，连续腰麻更适合于老年病人。

2.连续蛛网膜下腔麻醉在产科病人中的应用：

由于连续蛛网膜下腔麻醉对血流动力学影响小，麻醉镇痛效果作用起效快，作用完善，尤其适用于高危产科病人剖宫产术和分娩镇痛，近年来相关报道屡见不鲜。Pittard[18]报道了首例主动脉狭窄临产妇在微导管连续腰麻下行剖宫产术，虽然主动脉狭窄病人行非心脏手术的麻醉处理方法是复杂有争议的，特别是伴随着妊娠和分娩生理方面发生改变的情况，但该方法的应用验证了其优点。日本Toshiyuki Okutomi[19]应用连续腰麻导管针技术为一位脊柱侧弯矫形术后临产妇行剖宫产术，该患者13年前T3—L3植入螺旋钉，顺利置入蛛网膜下腔后用重比重布比卡因7mg加芬太尼15ug通过连续腰麻导管持续滴注当麻醉平面达T4时开始手术，手术顺利，术后无PDPH等相关并发症。在分娩镇痛方面该技术发挥了特有的优势，不仅可以通过腰麻导管输注局麻药还可以输注镇痛药。David[20]就报道了一例应用舒芬太尼连续腰麻在重度肺动脉狭窄临产妇分娩镇痛的应用，向蛛网膜下腔置入24G微导管，鞘内注入负荷量10ug舒芬太尼后立即镇痛起效，维持舒芬太尼15ug/h泵注5小时，在分娩结束前1小时患者感觉下腹会阴痛经微导管注入1%利多卡因50mg， 分娩全程顺利，产妇血压、中心静脉压、心率波动幅度小，镇痛效果满意。由以上报道可见，连续蛛网膜下腔麻醉方法为那些要求血流动力，特殊高风险产妇无论是行剖宫产术还是自然分娩提供了更合适更安全的选择。

3.连续蛛网膜下腔麻醉在术后镇痛中的应用：

使用连续蛛网膜下腔麻醉进行术后镇痛首次被报道是1954年Ansbro[21]等人，关于该技术用于术后镇痛的研究报道资料也有限。其中Niemi[22]等人文章讲到将55例在腰麻下行髋关节置换术病人术后镇痛随机分为连续硬膜外镇痛组和连续蛛网膜下镇痛组，结果后者导管不再蛛网膜下腔失败率高是显著缺点。在Mollmann[23]等人和Gruilt[24]等人两项随机前瞻性研究显示：超过200例病人接受了连续硬膜外或连续腰麻术后镇痛72小时，均达到充分镇痛效果，用VRS和VAS进行评估，在连续腰麻镇痛组VRS达完全无痛的比例为90.2%，而连续硬膜外组只有21.6%，且前者VAS评分远低于后者。而且象运动阻滞、恶心、呕吐等副作用的发生机率两组相近，所以虽然两种镇痛方式均能达到良好的镇痛效果，但连续腰麻镇痛起效快，效果完善，患者满意率高。近几年随着Spinocath导管针的应用，临床也有报道。如刘小英颖[25]行Spinocath导管连续腰麻罗哌卡因术后镇痛质量高并发症少，血流动力学稳定，可控性好，杨承祥[15]等人的观察结果也相似。但在行连续腰麻术后镇痛病人中都有病人诉腰背痛，其发生机制有待进一步研究。总之，蛛网膜下腔麻醉术后镇痛具有用药量少，效果确切，满意率高等优点，但对导管质量要求高，严格无菌，控制导管留置时间，避免神经系统并发症的发生。

对于长期镇痛的癌症病人，可以使用稀释的布比卡因和吗啡等药物混合进行连续蛛网膜下腔镇痛，效果确切，有效性可长达几个月，副作用小且无明显的神经毒性反应。[26]

连续蛛网膜下腔麻醉的并发症

1.腰麻穿刺后头痛（PDPH）

连续腰麻后PDPH发生率始终是有争论性的话题之一，各方面的报道也不一样，其发生率有的研究报道非常低而有的竟达到6%—9%，而且在一些回顾性的研究中发现，老年病人用大内径导管行连续腰麻其PDPH发生率也并不高[27]。Denny等人于1987年对连续腰麻后PDPH进行一项前瞻性研究[28]。他们评估了117位病人平均年龄63岁，使用18GTuohy针，用20G尼龙质硬膜外导管置入蛛网膜下腔2—4cm，其中只有一名23岁病人发生了PDPH，有5例（4.3%）发生置管困难，6例（5.1%）发生置管，无一例神经系统并发症。他们得出的结论是由于PDPH发生率低于1%，且易于控制麻醉平面，连续腰麻技术为长时间手术特别是老年病人或严重疾患的病人提供了有效的麻醉方法。连续腰麻后PDPH发生率与患者年龄、所用穿刺针大小、导管口径和穿刺技术等很多因素有关。Mihic[29]研究发现如果穿刺针斜面与脊椎轴线平行并垂直进针则PDPH发生率会很低。De Andres等人[30]发现用20G连续腰麻导管和24G Sprotte针行单次腰麻后PDPH发生率无差别。一些研究也发现在使用20G—24G导管的老年病人，其PDPH发生率并不高。在较年轻的病人中使用大号导管行连续腰麻是受限制的[31]而且关于年轻病人使用微导管技术PDPH发生率的研究报道也并不是很多，所以该方面有待更深入的研究。

2.神经系统并发症：

（1）马尾综合征：

马尾综合症是由于马尾神经根毒性损伤引起的，有腰背痛、鞍区感觉障碍、双下肢无力、尿潴留等临床特征。在上世纪九十年代最先报道的6例马尾综合征的病例报告中，5例患者是在使用28G微导管5%重比重利多卡因下发生的，另一例是是在使用了20G 导管1%重比重地卡因下发生的。[8] [32]这些病例显示所有的患者都是由于麻醉不完善而后注入超大量局麻药后发展为严重的神经系统并发症—马尾综合症的。由此可见机械损伤神经根的可能性不大，而向马尾池注入高浓度大量局麻药造成神经毒性损伤的解释才比较合适。所以我们在进行连续腰麻时选择合适的导管型号和适