麻醉术中知晓发生率及其影响因素的研究进展

【摘要】 麻醉术中知晓是全麻过程中患者意识存在的标志，是一项严重的全身麻醉并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍，应该竭力避免。目前我国现代麻醉条件下全麻术中知晓的发生率还不明了，并且国内外对于麻醉术中知晓的影响因素一直尚未完全明确，这对麻醉医师采取有效的干预措施来避免或减少麻醉术中知晓造成了一定的困难，降低了麻醉的质量，增加了患者的和社会的负担。本文就此内容作一综述。

【关键词】 术中知晓；发生率；影响因素；全身麻醉

随着生物－心理－社会医学模式以及以患者为中心的治疗目标的确立，我国麻醉学在近20年的起步到腾飞过程中，越来越深刻的认识到一个理想的麻醉对于病人、家庭、社会产生越来越重要的影响，采取有效的措施来避免麻醉相关并发症是其中很重要的一环。而麻醉术中知晓是一项严重的全麻并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍，近年来逐渐受到大家重视，但是目前对其认识和研究还不完全。

1 理想麻醉状态和麻醉术中知晓的定义

早在1990年，Stanski提出麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛，这是现代最早对麻醉及麻醉状态定义[1]。近几年，我国于布为教授等[1]认为理想麻醉状态的内涵是指满足以下条件的全身麻醉状态：（1）无意识、无知晓、无术后回忆；（2）抗伤害反应抑制适度。理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素：（1）患者是否满意；（2）手术医生是否满意；（3）麻醉医生自己是否满意；（4）社会方面是否满意。由此可见无意识、无知晓、无术后回忆的主观舒适是对麻醉的更高要求及挑战。而麻醉术中知晓恰恰是对这一理念和目标的巨大阻碍。 麻醉术中知晓（简称术中知晓）是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中病人意识存在的标志。术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症[2]。

尽管现代麻醉药物在不断改善和优化，麻醉方式在不断改进，麻醉的安全性和可控性进一步加强，麻醉深度监测技术和手段，如脑电图(EEG)、脑电双频指数(Bispectral index，BIS)、听觉诱发电位(Auditory evoked potential，AEP)、熵指数(Entropy)、心率变异性(heart rate variability，HRV)等的出现、应用和在临床实践中的不断改进，使得在麻醉过程中判断患者脑活动及其意识、记忆有了一定的方法和措施，但是却仍不能完全避免术中知晓发生[3～4]，而且近些年关于这方面的报道有增无减。迄今为止，在目前这些麻醉深度监测方法中，尚无一种理想的方法能比较直观、准确、动态地反应麻醉深度，同时麻醉深度的定义现在也没有公认的标准，因此术中知晓依然常见，并仍然是目前全球麻醉学界面临和尚未解决的难题[5～7]。

2 术中知晓的危害性

由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，如患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭诉痛，连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧等[8～9]。有知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD），这是一种严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、失眠、重复噩梦或濒死感[10]。这些精神和心理异常会导致患者术后生活上的严重障碍，如交际困难，失去工作，甚至丧失独立生活能力，更有的因心理受到极大的创伤而发展成为犯罪分子威胁社会。虽然术中知晓并非常见的全麻并发症，但是根据目前状况初步推算，每年全国会有数以万计的患者受此伤害，因此我们决不能忽视这个问题。在现代社会，心理健康越来越受到重视，而术中知晓带来的这种医源性的心理创伤则更应当多加研究并努力避免。术中知晓对病人与麻醉医师具有同样重要的意义：就病人而言，这些不良刺激造成病人自身权益的损害，导致精神及工作、生活上的障碍； 就医师而言，术中知晓极易形成医疗事故隐患，会引起医疗诉讼的增多以及医患关系的紧张[11]。尤其在国外，这方面的诉讼案近几年持续增多，并引起了社会的极大关注[12]。第1期麻醉术中知晓发生率及其影响因素的研究进展 娄景盛，等

3 术中知晓发生率及其影响因素

目前已知的术中知晓发生率在美国平均为0.12%，心脏和产科手术可达1%～2%以上[4～8]。国内的数据资料还很不完整，一些初步研究结果平均为2%，心脏手术可高达6%[8，13～14]。术中知晓的影响因素较为复杂，多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级、麻醉药物应用的用量，追加时间，药物配伍等，但是像既往中枢神经系统病史，手术麻醉史，中枢神经系统用药史，麻醉性镇痛药物用药史，手术类别，全麻方法等同样会有影响[12，15]，这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论，无法达成共识性的意见，对提高临床工作的质量形成了障碍。

3．1 国内情况

国内为数不少的麻醉医师对于术中知晓的认识和了解较少，对术中知晓引起的种种心理和精神创伤未能引起足够的重视。随着麻醉学科的不断前进，近年已经出现了一些这方面的研究，有代表性的如首都医科大学朝阳医院王云等人[13]对心脏手术，颅内肿瘤手术，以及非心非脑手术共500例术中知晓情况进行调查，结果术中知晓发生率为：心脏手术6%，颅内肿瘤手术1%，非心非脑手术2%。北京大学第一医院时昕等人[16]选取了全身麻醉的择期手术患者2 025例，结果共28例（发生率为1.4%）患者存在术中知晓，研究结论总结可能的危险因素为：女性，应用喉罩进行气道管理，麻醉维持过程中一段时间未用或全程未用挥发性麻醉剂以及术中出现血压波动。中南大学湘雅医院叶治等[17]研究1 800例全麻患者，术中知晓发生率0.72%，结论表明术中知晓与ASA分级水平相关，但与年龄、性别无关。从这些已有的研究来看，各种调查结果相对局限，并且相互之间在研究对象的选取标准和分析其影响因素上存在一些差异，或者研究得出的影响因素不够全面，未能达成共识性的意见，也无法推广到目前总的术中知晓发生率及影响因素情况。其他的一些研究的方法和结果就更为局限。并且目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知晓发生率及其影响因素的调查结果，国内多位麻醉专家强烈呼吁开展此类研究[6]。

因此总的看来国内目前现代麻醉水平下术中知晓的发生率仍然没有一个总体上的确切数据，对影响因素不甚明了，很多时候都无法进行麻醉前的临床判断与分析，不能提前预知并采取有效措施来避免或减少术中知晓发生。

3．2 国外情况

国外自2000年以来，对术中知晓发生率及影响因素的研究资料中比较有代表性的如下：2000年瑞典的Sandin等[18]对11 785例行全麻患者进行了的研究，结果其术中知晓发生率为0.1%～0.7%。这其中使用了肌松剂的发生率为0.18%，没有使用的为0.10%。2004年Sebel等[19]在美国国内进行了一项病例数为19 575例的前瞻性多中心研究，结果术中知晓发生率为0.13%。其研究显示术中知晓的发生主要与ASA评级有关，评级高的患者术中知晓发生率高于评级低的患者，而与年龄和性别无关。并且作者据此推测，每年全美将会有26 000左右患者发生术中知晓。2005澳大利亚Davidson等[20]所做的864例儿童术中知晓发生率的研究结果为0.8%。2006年泰国学者Rungreungvanich等[21]在其国内进行了126 078例全麻患者术中知晓的研究，发生率为0.08%。从最近几年国外文献报道中可看出术中知晓发生率在0.08%～0.7%不等，总结出药代动力学的个体差异，手术种类（以心脏，产科，严重创伤手术患者为甚），复合麻醉的方式（以笑气复合阿片类或丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类药物多见），术前精神状态，神经－肌肉阻滞药物的应用等因素[4]均对术中知晓的发生有影响。但是目前的分析尚不全面，每个试验研究都描述了一部分，未能形成完整的体系，这些文章中涉及的影响因素还有待进一步的临床试验去验证。

4 问题与展望

国内外在研究术中知晓的同时也有不少人运用各种不同手段如BIS、AEP等监测[23～25]或咪达唑仑[26～27]等药物进行干预，来预防和减少术中知晓的发生，如国外运用目前较为先进的麻醉深度监测BIS监测进行干预的大规模临床研究获得的结果表明，BIS监测下术中知晓的发生率减少了50%[4～5]左右。但尚有不少病例在监测下认为处于“理想状态”却依然发生了术中知晓，这充分说明了发生这种情况的其他可能影响因素仍尚未明了[5]，还需要不断地在临床实践中去发现一些可能导致术中知晓发生的危险因素，并在研究中去进一步证明或排除。但是这些干预性的研究，尤其是我们国内的研究都缺乏较为明确的术中知晓发生率及影响因素这个基础，并且现有的监测设备和指标尚不理想，所以究竟能够多大程度上降低知晓的发生率也无法去全面评价。针对术中知晓，2005年ASA通过了《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》(Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring)[15]。ASA是全球麻醉学界最权威的学术机构，ASA批准这个指导意见，表明他们对发生术中知晓的高度重视。一些国家的卫生健康机构也都因为不断上涨的术中知晓相关的诉讼而敦促麻醉医生进一步将强对术中知晓的警惕和干预。因此对于术中知晓发生情况的临床研究及对更多、更全面的影响因素的分析仍需要不断地深入。

综上所述，麻醉术中知晓是一项严重危害大众健康的麻醉并发症，是麻醉医生迫切需要解决的一个全球性难题。国内外已经在这方面的研究中积累了不少数据资料，但是我们至今仍未能获得其确切的发生率及影响因素的结果，这势必对麻醉医生提高麻醉质量，减少患者痛苦造成了很多障碍。就目前国内外的研究情况来看，尚存在许多需要进一步改进和深入之处，以获得更为可信的结果，筛选出确切的、比较重要的影响因素，从而通过麻醉前提前发现，进行预先处理，再辅以有效的术中监测来有效避免或减少术中知晓的发生，为今后尽可能避免这种医源性心理精神创伤，为全国麻醉工作的提高提供必要的理论支持。同时通过进一步的调查，也便于进行以此为基础的更多深入的研究，如麻醉中脑功能和意识水平的监测，现有监测仪器的进一步评价，药物的特殊作用等等，为全面提升我国麻醉质量，促进全民健康提供更多的理论依据。