非手术治疗的重症胰腺炎的护理研讨

： 重症急性胰腺炎(SAP)是外科常见的危急重症疾病之一，其病因较为复杂，发病机制仍未完全阐明，常见于酗酒、胆道疾病、暴饮暴食者。其并发症多，且较严重，病死率高[1]。虽然近三十年来在治疗技术水平上有了很大进步，但据文献统计，其死亡率仍然徘徊在20%左右。近年来，其发病率有逐年上升的趋势，这与人民生活水平的提高、各种先进检查技术的普及和诊疗水平的提高有关。重症急性胰腺炎的非手术治疗有了显著的进步，同时也带来了治疗策略上的变化；尤其是在早期阶段采用的各种非手术治疗，不仅提供了治愈的可能，而且也为后期可能采取的手术治疗提供了术前准备。近年来采用非手术疗法治疗本病，降低了死亡率，这同时也给护理工作提出了新的要求。因此，正确及时的观察护理对提高治愈率，改善预后，挽救病人生命是十分关键的。本文针对重症胰腺炎非手术治疗的护理工作内容做一综述。其主要包括以下几个方面：

一 基本护理

1 心理护理及卫生宣教 由于本病疗程长、治疗费用高，加之躯体所经受的各种不适，以及疾病的反复与波动，给病人造成很大的心理压力，部分病人表现为情绪不稳定、易冲动，有的很快出现焦虑症状，甚至发展为悲观、消沉。医护人员应与病人密切接触，热情和蔼地接待病人，体贴、尊重病人，使病人产生信任感和安全感，并细致观察病人情绪变化，针对不同心理状态，实施有效的语言安慰。加强卫生宣教，介绍有关疾病知识，讲解禁食、放置引流管的意义、帮助及指导病人进行床上床下活动，避免刺激性食物，禁烟酒。

2 密切观察病情变化 本病病情变化快，短时间内病情可急转直下，甚至恶化，可发生猝死、感染性休克、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭等，所以要设专人护理，保证观察病情的连贯性。同时要严密监测呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱合度，观察大便颜色和胃内容物，监测尿量和24h液体出入量，监测血糖、血钾、血钙的变化，及早预防并发症的发生[2]。

3 体位 绝对卧床休息，可取屈膝侧卧位或半坐位。保持床铺清洁干燥，加强基础护理，勤翻身，以预防褥疮的发生。保持口腔清洁，保持呼吸道通畅，协助咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化吸入，每日两次，以预防肺部感染。因剧痛而辗转不安者应加床档，防止坠床。

4 禁食和胃肠减压 因为食物中酸性食糜进入十二指肠促使胰腺的分泌，肠管内压力增高，加重胰腺的病变。通过禁食进行胃肠减压可避免呕吐，同时也可避免食物和胃酸刺激十二指畅分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻腹胀，因此在治疗本病过程中禁食和胃肠减压是相当重要的治疗手段。护理人员要保证胃管的通畅，准确记录出入量，使引流保持在最佳状态，细致观察引流的颜色与量，同时要看护好病人，防止误把引流管拔掉。

5 营养支持疗法 重症急性胰腺炎禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，代谢率高于正常水平的20％一25％．同时，由于大量消化液丢失，如无合理的营养支持疗法．必将降低机体抵抗力，延缓康复。因此应于全胃肠外营养(TPN)，以高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等为主要能量[3]。护理人员应保证能量的有效输入，输注过程严格无菌操作，及时监测血、尿糖情况，严密观察病情变化。

6 饮食的护理 重症胰腺炎的禁食时间需适当延长，一般需4周或5周进入恢复期后方可经口进食，从流质、半流质过渡至普食，期间均须高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、无刺激易消化食物，少食多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食及酗酒，防止再诱发此病。帮助病人及家属了解本病的主要诱发因素，指导病人及家属掌握饮食卫生知识及科学的饮食结构。

7 用药的观察及护理 本病的非手术治疗措施相当复杂，用药种类繁多，护士要熟知药物的作用、剂量、给药方法、毒副作用以及用药后的疗效等。临床上最有效的药物为生长抑素及其类似物。它们直接或间接抑制胰酶分泌，并松弛oddi氏括约肌，降低胰管压力，减少胰管内胰液进入胰腺组织，减轻其自身消化作用[4]。在使用生长抑素及其类似物时应严密观察用药的速度和剂量及不良反应。临床上常用的两种药物为善宁和奥曲肽。善宁的主要不良反应是注射部位局部反应如疼痛、肿胀和刺激及胃肠道反应，如恶心、呕吐，痉挛性腹痛、胃肠胀气、腹泻等。

奥曲肽的主要不良反应包括局部反应，如疼痛或注射部位的针棘辣麻或烧灼感及胃肠道反应，如食欲不振、恶心、呕吐，痉挛性腹痛、腹胀、腹泻等。如出现药物不良反应及时报告医生。

二 合并多器官功能障碍的护理

重症胰腺炎容易并发多器官功能障碍，在合并了其它脏器功能障碍时，不但要进行上述的胰腺炎基础护理，还需同时兼顾其它脏器障碍时的护理工作。其中成人呼吸窘迫综合征(ARDS )，急性肾功能衰竭胰性脑病是容易发生的并发症。

1 成人呼吸窘迫综合征的护理 一般于起病2-3d内发生，其发病机制多与肺灌注不足、胰蛋白酶人血激活凝血系统，以及激肤系统的血管损伤作用相关。表现为早期呼吸功能不全，以低氧血症为特征。其临床表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症[5]。治疗以尽快采取行气管切开实施机械通气。气管插管应注意观察气管插管的位置及深度并妥善固定导管，防止脱出及插人过深，保持导管通畅。气管切开者应注意固定导管的纱布带松紧适宜，以容纳一手指为宜，金属带套囊导管每日至少取出内套管消毒2次。保持呼吸道湿化:病人行气管切开或插管后，因呼吸道丧失了湿化功能，纤毛运动减弱或消失，分泌物蓄积，可发生肺不张，继发感染等并发症，用生理盐水向气管内滴入，以不引起病人呛咳为宜。在湿化液中可适当加人抗生素。 2 急性肾功能衰竭的护理 多发生在发病后的前5天。目前，重症急性胰腺炎导致肾功能损害的发生机制仍未完全明确。出现重症急性胰腺炎且出现过休克的病人多会

发生急性肾功能衰竭，有些即使临床上血压下降未达休克的程度仍有发生肾功能衰竭的可能。在治疗上以腹膜透析或血液透析为主。护理上需合理安排输液顺序，保持输液通畅，准确记录每小时尿量、尿比重、尿色及24h出入量，配合医生采集各种血、尿标本，维持水电解质和酸碱平衡，血液透析治疗期间，注意观察穿刺点有无出血或局部红肿，穿刺侧肢体避免剧烈运动，防止导管发生扭曲或脱出。

3 胰性脑病的护理 胰性脑病发生的不同阶段，发病机制不同，治疗措施也不同。早期发生胰性脑病可能是胰酶的作用、流动力学改变、多器官功能不全，综合治疗基础上及时使用脑神经细胞保护药物;后期出现胰性脑病是由于长期禁食或TPN对维生素摄人不足而继发维生素缺乏症，补充维生素制剂症状可消失[6]。护理过程中，注意患者意识改变，严密观察病人有无耳鸣、复视、澹妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等表现，发现异常及时通知医生处理。对躁动的病人，为防止坠床和受伤，设专人护理，加床档或用保护具，并加强基础护理，预防皮肤及口腔等护理并发症的发生。严密监测生命体征及出入量情况，维持内环境稳。保证足够的氧供，保护脑细胞。注意观察维生素Bl使用效果，及时评估患者的意识状况，在使用维生素B1时，避免合用葡萄糖及激素。

三 出院指导

通过一系列的非手术治疗后，许多早期重症胰腺炎患者都能得到治愈。在患者出院前，护理工作人员需要向患者及其家属介绍本病的诱因，避免再次复发。避免情绪过度波动和过度疲劳，生活要有规律。指导病人合理的饮食。改变不良生活习惯，戒烟、酒．避免暴饮暴食和高脂肪饮食，半年内进食清淡饮食。高脂血症患者进行降血脂治疗，不随便服用肾上腺糖皮质激素，噻嗪类、利尿剂等能易引起胰腺炎的药物。积极治疗肝胆系统疾病。提醒患者出现症状时应及时就诊，以免延误病情。加强出院指导，可以减少复发率。此外，应告知患者出院后定期复查。

四 总结

重症急性胰腺炎是消化内科及普外科的急危重症，临床表现多有明显的腹膜炎体征和身体器官功能障碍。胰腺及胰周多有坏死，对于急性重症胰腺炎无论是采取手术治疗还是非手术治疗，早期均要求让胰腺“休息”，减少对胰腺酶分泌的刺激，使患者渡过急性反应期经过。对急性胰腺炎患者非手术治疗的临床观察与护理，可知急性胰腺炎发病急、病情重、变化快，及时准确的诊断、治疗和精心护理是治愈的关键。在治疗过程中，通过加强基础护理和心理护理，能减轻病人的身心痛苦，提高舒适度。通过密切观察病情．加强重要脏器的监护，能给医生提供病情资料，以便及时调整医疗方案，减少并发症，降低死亡率。同时在护理工作中要做好患者思想工作，树立战胜疾病的信心，取得患者的合作，是提高治愈率的根本保障。

参 考 文 献

[1]高月香，陈圣莲，赵伟．急性胰腺炎的护理体会．中华现代护理学杂志，2004，1．

[2]王栋英，等．非手术治疗重症胰腺炎的护理．现代医药卫生，2006(5)：68．

[3]向军章，等．重症胰腺炎52例治疗体会．现代西医结合">中西医结合杂志，2007(3)：347．

[4]许晶芳．生长抑素治疗急性胰腺炎的护理．中华医学研究杂志，2003，9．

[5]赵世峰，沈洪.重症急性胰腺炎致急性呼吸窘迫综合征的临床研究.中国急救医学，2005， 25(4):240-242.

[6]汪谦，李湘. SAP病人胰性脑病的研究进展.中国实用外科杂志，2004，24(l):63-64.