胆源性重症急性胰腺炎手术治疗时机浅析

作者：胡宏杰 王莉 查锦东 戴伟力

【摘要】目的 探讨胆源性重症急性胰腺炎的最佳手术时机。方法 对2003年1月～2009年9月本院收治的96例胆源性重症胰腺炎（SA BP）手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 96例S A BP患者按临床症状和治疗阶段分为手术组和延期手术组。行早期手术62例，治愈52例，占83.8%，死亡10例，占16.1，并发症9例，占14.5%；延期手术组34例，治愈22例，64.7%，死亡12例，占35.3%，并发症9例，占26.4%。结论 对胆源性急性胰腺炎患者的治疗方法和手术时机的选择对预后有重大影响，既不能盲目选择早期手术，更不能轻易认定晚期手术，而应根据临床症状和病情发展变化，恰当选择手术时机，从而有效提高治愈率高，减少并发症和死亡率。

【关键词】胆源性 重症急性胰腺炎 ?手术时机

胆源性胰腺炎是指由于胆石症而发生的胰腺。Opie共同通道学说从解剖学上提出胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎。胰腺炎发生时，胰腺因发生不同程度的水肿，出血，坏死，其毒性酶释放入血可破坏血管及重要脏器，导致全身多个器官发生疾病。胆源性胰腺炎最主要的症状（约95％的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，可因进食加剧。有的可伴恶心和呕吐，腹痛和腹胀等，重者发生黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。临床治疗S A B P多采取非手术疗法和手术治疗。本组96例患者选择行早期和延期手术治疗，治愈74例，治愈率77.0%。效果满意。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2003年1月～2009年9月共收治S A B P患者96例，其中男52例，女44例，年龄26～68岁，平均年龄47岁。入院时血糖11.5～13.8m m o l/L，乳酸脱氢酶380～410U/L，白细胞计数12～16×109/L-1，A S L＞250U/L。均有胆道疾病，血尿淀粉酶明显增高；B超及C T检查，23例有胆管结石，19例有胰腺肿大或胰周积液，有胆囊结石26例，占27%，胆总管结石9例，占9.3%，肝内外胆管结石12例，占12.5%，胆管炎18例，占18.75%。腹膜刺激症43例。胆道疾病为主56例，占58.3%，胰腺炎为主40例，占42.7%。胰腺感染（包括感染性胰腺坏死）19例，胰腺脓肿13例。

1.2诊断方法

根据国际胰腺炎专题研究会制定的急性胰腺炎分级分类系统及2003年全国胰腺疾病学术大会急性胰腺炎诊治指南，临床上表现为急性、持续性腹痛、血清淀粉酶活生大于或先于正常的3倍，影像学检查有或无形态改变，排除其他疾病者。本组96例患者均符合急性胰腺炎的诊断。

1.3治疗方法

早期手术治疗62例，延期手术34例。临床常规抗菌素治疗，解除胆道梗组，补充血容量，纠正水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。监测血脂、血糖和电解质酸碱平衡。手术方法胆囊切除，胆总管探查行“T”管引流术，清除胰腺坏死组织；胰腺肿胀者切开胰腺包膜减压，大量生理盐水冲洗腹腔。延期手术者胃肠减压，补充体液，抗菌素治疗，并给予营养支持疗法者，症状不缓解或加重者则立即手术治疗。 2结果

本组96例胆源性重症急性胰腺炎患者，行早期手术62例，治愈52例，占83.8%，死亡10例，占16.1，并发症9例，占14.5%；延期手术组34例，治愈22例，64.7%，死亡12例，占18.7%，并发症9例，占26.4%。

3讨论

急性胰腺炎可由胆道疾患、酗酒、暴饮暴食、外伤等引起，起病急，发展迅速，病死率高。而我国胆源性胰腺炎达55%～65%。胆源性重症急性胰腺炎是外科重症，普外科如何提高胆源性急性胰腺炎患者治愈率的关键在对手术时机的选择上。国内许多学者主张重症急性胆源性胰腺炎应早期手术治疗［1］，认为胆源性胰腺炎早期，胰腺水肿压迫胆总管，导致胰腺段和壶腹部胰液排泄受阻，而胆道炎症水肿和乳头括约肌痉挛，会加重胆汁返流和胰液排泄障碍，形成恶性循环，早期手术可迅速解除胆道梗阻，减轻胰腺压力，减轻临床症状。张圣道[2]等多数学者将胆源性胰腺炎作为早期手术的指征，因其不仅存在胰腺的病损，尚有引起胰腺发病的病因存在。有些学者强调晚期手术治疗，认为早期手术死亡率高于非手术综合治疗[3]。本组患者行早期急诊手术的62例患者中，均为急性重症胰腺炎，胆道梗阻症状严重，有29例出现感染性休克，术中发现23例患有胆道结石。延期手术34例患者生命体征平稳，保守治疗1周后，出现胰周感染的征象，即行手术治疗。术中探查胰腺坏死8例，脓肿6例，胆总管结石4例。我们经多年临床观察发现，重症胰腺炎、坏死性胰腺炎患者，其胰腺除有腺泡细胞的变性坏死外，还有血管全层急性坏死，进一步加重胰腺组织的缺血。早期引流对于阻止胰腺坏死继续发展和大量胰酶有害渗液的吸收，具有重要意义[4]。胆源性急性重症胰腺炎患者既不能一经诊断即行急诊手术，也不应轻易选择延期或非手术疗法，而应结合患者的临床表现、病情发展变化以及综合B超、C T等检查结果，恰当选择手术时机。

参 考 文 献

[1]陈杰，马凤藻等，《重症急性胆源性胰腺炎（S A B P）的治疗和手术时机的选择》.《肝胆外科杂志》.2003年01期.

[2]张圣道等.《外科治疗急性坏死性胰腺炎的进展》.《实用外科杂志》，1991，8：468.

[3]夏亮芳，王学汉，余秀专等，《急性坏死性胰腺炎211例治疗经验》，《中华外科杂志》，1997，35：348-350.

[4]黄勇坚、曾芝兰等.《胆源性重症急性胰腺炎手术治疗时机分析》，《中国现代普通外科进展》，2009 VOL.12.N.