中药在妊娠和哺乳期的安全性应用

【关键词】 妊娠

尽管几乎所有妊娠的妇女都担心药物会对胎儿生长发育有影响，但事实上依有众多妇女在妊娠期间服用各种药物。中药一般认为比较安全，在治疗妊娠病及妊娠合并疾病方面，有着独特的优势和显著的疗效。文献报道有78.7%的孕妇都曾应用过中药进行治疗［1］。但近年来有关中药不良反应的报道逐渐增多。一些以往认为“疗效好，不良反应小”的中药，其潜在的毒副作用相继被发现。在孕期用药方面，以往我们认为可以在妊娠期放心使用的一些药物，甚至是具有保胎作用的药物，如大黄、山楂、丹参、地黄、谷精草、益母草、姜黄等，也被发现大剂量使用可诱致胎儿畸形。因此，中药的用药安全，特别是妊娠期和哺乳期用药安全，应引起医生和孕产妇的关注。

1妊娠期用药的安全妊娠期

用药时，需要同时关注疾病本身对胎儿的影响及药物对胎儿的影响。医生和患者都应考虑疾病如果治疗的风险与不治疗的风险孰轻孰重。对孕妇、胎儿是没有绝对安全的药物可以选择的。如孕妇出现发热（因感染性疾病等原因），体温上升1.5 ℃就可以导致胎儿畸形，致畸的部位和程度与母体发热时间的长短、热度和胎龄有关，故及时用药治疗十分必要。《中国药典》对中药妊娠禁忌分为有禁用、忌用和慎用三种情况。禁用：是对用药的最严厉警告，即禁止使用。用药可能或肯定可以对胎儿造成危害或较大危害，且用药可能难以明显改善孕妇的病情，或还有其他安全有效的药物可供选择；忌用：不适宜使用或应避免使用，用药对胎儿造成危害或较大危害的可能性很大，但孕妇病情紧急，而用药有可能明显改善病情，且无其他安全有效的药物可供选择；慎用：用药时要小心谨慎，可能或肯定可以对胎儿造成一定危害，但用药有可能明显改善孕妇的病情。

1.1中草药目前认为可能存在妊娠禁忌的药物。

1.1.1毒性中草药胎盘屏障的阻隔功能远不如血—脑脊液屏障，大多数物质都能进入胎儿血循环［2］。有可能对胎儿造成严重危害，必须禁用。这类药物有卫生部规定的砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、红娘子（斑蝥素）、生甘遂、生狼毒、藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红粉、白降丹、蟾酥、轻粉、雄黄、洋金花等27种。一些剧毒中草药，如熟附子、制白附、制川乌、制草乌、胆南星、制大黄、法半夏等，经加工炮制后毒性已大幅降低，在必要的情况下可以谨慎使用。因毒性较强，禁用大戟、猫眼草、芫花、了哥王、商陆、牵牛子、瓜蒂、藜芦、铃兰、蜀漆、曼陀罗、山莨菪、三分三、华山参、马桑果、虻虫、鱼胆、雷公藤、钩吻、苦楝子、昆明山海棠、泽漆、干漆、腹水草、八角莲、八角枫、吕宋豆、博落回、犁头尖、草乌叶、望江南子、蓖麻子、蓖麻油、毛茛等；马兜铃、天仙藤、青木香、细辛、广防己、关木通等马兜铃科植物（肾毒性较强）；朱砂、密陀僧、铅丹、代赭石、胆矾、铅粉（砷、汞、铅、铜含量较高）等。因具有一定毒性，慎用黄药子、罗布麻、夹竹桃、万年青、青风藤、木鳖子、鸢尾、雪莲花、苍耳子、苦楝皮、香加皮、罂粟壳、白花蛇（毒性较强的头部禁用）、常山、急性子、石南叶、吴茱萸、龙葵、鹤虱、茺蔚子、七叶一枝花、绵马贯众、硫黄等。

1.1.2抗癌中药制剂胚胎细胞与肿瘤细胞一样，都具有迅速的增殖分裂功能，对抗癌药物很敏感，故这类药物有较强的致畸作用，应禁用于妊娠或将妊娠的妇女。砒石（红砒、自砒）、砒霜（成分As2O3）制剂，诱导白血病细胞分化、凋亡及杀灭。长春花，其提取物长春新碱和长春碱，干扰细胞有丝分裂，使细胞分裂中止于中期。此外，长春新碱具有神经毒性。鸦胆子制成的鸦胆子油乳注射液，对癌细胞有抑杀作用。此外还应禁用斑蝥、青娘子、红娘子、鬼臼、八角莲（鬼臼毒素）、番红花、秋水仙、丽江山慈菇（秋水仙碱）、三尖杉、粗榧（三尖杉碱）、喜树（喜树碱）、云南美登木（美登木碱）、娃儿藤（娃儿藤定碱）、青黛（靛玉红）、野百合（野百合碱）、莪术、蟾皮（华蟾素）、冬凌草（冬凌草素）、山豆根、苦参（苦参碱、氧化苦参碱）、肿节风等的药物制剂。薏苡仁、灵芝、茯苓、猪苓、冬虫夏草、枸杞子、银耳、香菇等单方或复方中草药，主要是利用其中的多糖提高宿主的免疫功能，仅有辅助治疗作用，不在禁忌之列。

1.1.3具有兴奋子宫的中草药禁用作用较强的芫花、麝香、益母草、三棱、莪术、红花、牛膝、透骨草等，以免造成流产；桃仁、枳实、枳壳、川芎、蒲黄、地骨皮、紫草、吴茱萸、山楂等也有一定的子宫兴奋作用，应慎用（有流产史者应禁用）。

1.1.4具有抗早孕作用的中草药马鞭草有抗早孕作用，民间用作避孕药，应慎用。

1.1.5具有激素类作用的中草药如人参、西洋参等，有促性腺作用，其所含的植物荷尔蒙可以缓解更年期症状，恢复性欲，应禁用。

1.1.6药酒多以酒剂、酊剂、流浸膏等形式出现，应禁用。如人参天麻酒、人参药酒、杜仲药酒、远志酊（50%～58%）、甘草流浸膏（20%～25%）、当归流浸膏（45%～50%）等。孕妇每日摄入乙醇30～60ml可引起胎儿慢性乙醇中毒；一次摄入过多致醉可以造成胎儿乙醇中毒综合征（智力低下、宫内发育迟缓，眼、心脏、关节等异常）；妊娠头3个月每周乙醇的用量超过70g，婴儿出现腭裂的比例明显增高［3］。

1.1.7依据中医药理论中有妊娠禁忌的中草药［4］主要是禁忌“祛瘀、破气、走窜、过寒、过热、下行、滑利、有毒”之品，因“祛瘀”会致胚胎流产，如活血化瘀、疏通经络类药；“破气、走窜”则气乱，气不统血而血下溢，如行气破滞、芳香开窍类药；“过寒”则宫冷胎萎，如清热类药；“过热”则血沸妄行，如温中、补阳类等辛热药；“下行、滑利”可使胎气下陷，如泻下、利湿类药；“有毒则毒胎”。这些药均可犯胎而致阴道下血、堕胎、小产［5］。禁用破血通经药（三棱、莪术、水蛭、虻虫、刘寄奴、凌霄花、干漆、蜣螂、土鳖虫），开窍走窜药（麝香、蟾酥、穿山甲、蜈蚣、皂荚），逐水药（甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子），涌吐药（瓜蒂、藜芦），攻下药（巴豆、芦荟、番泻叶）等［6］。慎用破气破血、活血祛瘀、辛热、滑利、沉降的药物：虎杖、大黄、芒硝、枳实、桃仁、蒲黄、五灵脂、王不留行、附子、肉桂、丹皮、瞿麦、通草、南星、常山、三七、代赭石、磁石等。

1.2成药

1.2.1禁用含朱砂的中成药如天王补心丸（朱砂1.4%），补肾益脑片（2.0%），柏子养心丸（3.8%），平肝舒络丸（7.3%），磁朱丸（14.3%），朱砂安神丸（20.0%），万氏牛黄清心丸（10.2%），局方牛黄清心丸（4.5%），益元散（4.1%），琥珀抱龙丸（14.5%），舒肝丸（2.3%），避瘟散（44.4%），二十五味松石丸（2.3%），二十五味珊瑚丸（2.6%），朱砂养心丸，人参再造丸，天麻钩藤颗粒等。

1.2.2禁用含雄黄、蟾酥的中成药如局方牛黄清心丸（雄黄1.6%），六应丸（蟾酥、雄黄）等。雄黄主要含As2S2，蟾酥的毒性成分是华蟾蜍毒素，均有剧毒。

1.2.3禁用含毒性药材的口腔科用中成药如牙痛一粒丸（蟾酥40.7%，朱砂8.5%，雄黄10.2%），冰硼散（朱砂5.4%），珠黄吹喉散（雄黄4.7%）等，有误吞、意外吸收等风险。

1.2.4禁用含毒性药材的儿科用中成药如一捻金（朱砂5.7%，牵牛子37.7%），七珍丸（朱砂、雄黄各9.4%，巴豆霜3.8%），牛黄千金散（朱砂17.3%），牛黄抱龙丸（朱砂5.0%，雄黄8.3%），牛黄镇惊丸（朱砂、雄黄各4.3%），保赤散（朱砂23.8%，巴豆霜14.3%）等。

1.2.5禁用含青黛的中成药如齿痛消炎灵颗粒（青黛10.2%，细辛6.1%），黛蛤散和复方青黛丸等。青黛中的靛玉红（抗肿瘤药）可能对胎儿有危害。

1.2.6精神和麻醉类中药禁用，尤其是连续使用。如复方樟脑酊（一类精神药品），罂粟壳（麻醉药品）等。

1.2.7其他昆明山海棠片（又名火把花根片，禁用），左金丸（吴茱萸14.3%，慎用），小青龙合剂（细辛6.2%，慎用），五味清浊散（红花26.7%，慎用），六味木香散（闹洋花14.5%，禁用），导赤丸（关木通、大黄各6.3%，禁用），四味土木香散（苦参36.4%，禁用），八珍益母丸（益母草29.6%，禁用）等。还有说明书虽无明确的妊娠用药警示但应禁用的药物，如藿香正气水（乙醇40%～50%），咽康含片（咽特佳含片，含冬凌草），肿节风片、万通炎康片、复方草珊瑚含片和血康口服液（肿节风），其中的冬凌草和肿节风均为抗癌中草药。

2哺乳期用药的安全

目前尚没有中药能否进入乳汁的文献资料，从安全的角度出发，应假定能充分进入，故哺乳期的用药范围与妊娠期相同。如必须使用毒副作用大的药物（如抗癌药）应停止哺乳，以免对乳儿产生严重的危害。禁用番泻叶、大黄等泻药或用药时停止哺乳，以免进入乳汁造成乳儿腹泻；大黄制剂，如大黄流浸膏，一清颗粒（大黄54.6%），枳实导滞丸（27.8%），竹沥达痰丸（22.2%），栀子金花丸（18.4%），清肺抑火丸（15.2%），麻仁丸（20.0%），清宁丸（64.5%），三黄片（主要为大黄）等也应禁用或用药时停止哺乳。

3妊娠和哺乳期禁忌用药的依据

3.1中医《妊娠用药禁忌歌》及其他文献古代医家对妊娠禁忌的认识主要是依据临床经验及对药性的理解，历代文献均有妊娠禁、忌药的记载，但由于历史条件的限制，各家经验的不同和理论认识的差异，不同中医典籍关于妊娠用药宜、忌的记载并无统一的范围，文献中互有出入，有的甚至相互矛盾，未形成统一的标准和认识，如张仲景在《金匮要略·妊娠病篇》中用方10首，用药20余种，若从妊娠禁忌药的角度来看，据古籍所载过半属犯胎之药［7］；又如目前仍在应用的元代医家李杲《妊娠用药禁忌歌》中的“禁药”牡丹皮、薏苡仁、蝉蜕、槐花、干姜、茅根等，按现代的研究也可应用。在2005年版中国药典中已不再列为妊娠禁用或慎用药。所以对这些传统的理论和实践经验，应结合现代中药研究成果统一衡量。此外，古代医书所载的妊娠禁忌主要指流产、堕胎、灭胎等中断妊娠的行为，而现代的观点还要考虑致畸、致癌、致突变以及胎儿的发育等因素。

3.2《中国药典》及中药制剂的药品说明书《中国药典》具有法律效力，是最权威的临床用药