关于窦性心动过缓患者外科手术时的麻醉处理

（） 窦性心动过缓是临床常见的一种心律失常，近年来发病率有上升趋势，外科手术患者通常病情比较复杂，增加了此类患者围术期的麻醉风险。本文回顾了近年窦性心动过缓患者16例外科手术的麻醉处理资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期胆道手术患者16例，其中胆囊切除11例，胆囊切除加胆总管切开取石、T型引流5例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～60岁，男7例，女9例，体重50～70kg。术前心电图检查示：窦性心动过缓（室率46～57次/min），阿托品试验阳性，均用静吸复合全身麻醉，术前30min肌注鲁米那0.1mg，阿托品0.5mg。

1.2 方法 阿托品试验：试验前作卧位心电图Ⅱ导联对照，以阿托品0.02～0.04mg/kg，一般不超过2mg，溶于生理盐水5ml中静脉注射，1min内注射完毕，观察心率变化，分别记录注射1、2、3、4、5、10、15、20 min时的心电图。结果判定：静注后HR＜90次/min为阳性，HR＞90次/min为阴性[1]。异丙肾上腺素的用法：异丙肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠500ml中备用。患者入手术室后连续监测BP、HR、SPO2、ECG，麻醉前静滴异丙肾上腺素2～14μg/min，根据心率调节滴速，维持心率在75～100次/min之间。均行静吸复合全身麻醉，咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1/kg诱导，气管插管后行机械通气（VT 8～10ml/ kg，RR 12次/min，FiO2 1L/min），维持PETCO2 30～40mmHg。术中间用静脉泵注瑞芬太尼6～10μg.kg-1.h-1镇痛，吸入七氟烷维持适当麻醉深度，术毕前5min停止追加麻醉药物。术毕达到常规拔管指征，吸痰拔出气管导管，面罩吸氧，SPO2≥99%。

2 结果

15例患者在手术操作期血压和心率平稳，1例患者发生心律失常。该患者男，56岁，患慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石6年余。

术前心电图检查：窦性心动过缓，心率52次/min，麻醉前心率75～100次/min，血压125/70mmHg，在分离胆囊时发生窦性停博，心率最低45次/min，血压70/50mmHg，立即嘱手术医师暂停手术刺激，静注0.5mg阿托品无效，快速静注异丙肾上腺素6μg，心率升至94次/min，心电图监测病理波形消失，维持心率75～100次/min，血压力100～110/60～70mmHg，手术期平稳，术后恢复良好。原因分析：胆囊、胆道结石病人多半呈现迷走神经张力增高，使血压、脉搏的测定值往往不能确切反映病人的循环功能状况。此外，这类病人也因富有迷走神经分布的胆囊、胆道部位受手术刺激而出现强烈的迷走神经反射（胆-心反射），导致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停博[2]。而胆囊炎、胆道结石患者，迷走神经张力增高，心动过缓，麻醉时易发生心律失常和低血压。 3 讨论

胆囊和胆道系统迷走神经分布密集，且有隔神经分支参与，因此，当游离和牵拉等机械刺激胆囊及肝外胆道时，随着神经冲动传入引起胆心（迷走-迷走）反射，导致反射性冠状动脉痉挛和心肌缺血，出现心率减慢、血压下降等[3，4]。在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径：胆囊壁的内脏感觉神经未稍受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢（迷走神经背核），释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到心脏。其结果是：冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停[5，6]。麻醉期间出现明显的心率减慢、血压下降，且有血液动力学改变，应进行立即处理，暂停手术刺激，药物治疗主要用阿托品0.5～1mg静注，但对阿托品试验阳性的心动过缓患者，阿托品防治胆心反射作用较弱，或者无效时，异丙肾上腺素适用于对阿托品治疗效果差的各种类型症状性心动过缓。异丙肾上腺素为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。主要作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速，增加窦房结、房室交界处、希氏束所释放的脉冲频率，增加心率。对冠状血管有舒张作用，也有增加组织血流量的作用[7]，静脉滴注每分钟2～14μg，由于心脏兴奋和外周血管扩张，使收缩压升高而舒张压略下降，此时冠脉流量增加。因此，异丙肾腺素对阿托品试验阳性的心动过缓患者，在胆道手术期的胆心反射有良好预防效果，不失为一种安全、有效的方法，尤其适用于基层医院。

参 考 文 献

[1] 郭继鸿.心电图学，北京:人民卫生出版社，2005:386.

[2] 徐启明.临床麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，2005:270.

[3] 游礼发.胆道手术中低血压诱因的探讨.中华麻醉学志，1987，7(6):346.

[4] 刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察.临床麻醉志，1998，14(5):320.

[5] 黎介寿.围手术期处理学，第1版.北京:人民军医出版社，1993:180-182.

[6] 牛力春，马庆久，吴金生，何泽生.胆道高压对犬植物神经的影响及意义.肝胆外科杂志，1997，5:185-187.

[7] 杨世杰，杨宝峰.药理学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004:98.