重度创伤性失血性休克的麻醉处理与容量治疗1例报告

作者：沈海燕，杜立武，蔡有松

【关键词】 重度创伤性失血性休克 麻醉处理 容量

1 病例资料

患者，男，42岁，体重62kg。因车祸致“全身多发伤”入院，急诊拟行“剖腹探查术，双下肢毁损伤血管再植术”。入室时，患者神志淡漠，面色苍白，呼吸微弱，无创血压测不出，触诊大动脉搏动细弱，心率150次/min，血氧饱和度因四肢寒凉测不出。快速开放静脉通道，颈内静脉穿刺置管。进行容量复苏，采用气管内插管全身麻醉。全麻诱导：地塞米松10mg，咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，氯胺酮80mg，维库溴胺8mg，气管插管。右侧桡动脉穿刺测压，静脉复合吸入麻醉维持。普外科急行剖腹探查术：发现腹膜后巨大血肿，肠系膜广泛渗血。急查血气分析，结果示：pH 7.145，PaCO2 48.2mmHg，PaO2 177.5mmHg，BE 13。给予5%碳酸氢钠250ml。普外科手术结束，骨科接着行“双下肢清创，毁损血管再植术”，手术历时6h，术中输液：林格氏液4500ml，胶体液(万纹)3500ml，红细胞悬液15单位(3000ml)，血浆2000ml，白蛋白40g。多巴胺3～5μg/(kg·min)，收缩压80～90mmHg，舒张压40～50mmHg之间，心率100～130次/min，血氧饱和度98%，PET CO2 40～45mmHg之间。尿量750ml。手术结束，自主呼吸未恢复，带管回重症监护病房，生命体征平稳。术后8h自主呼吸恢复，16h后意识清楚。因全身多处骨折，于3个月后康复出院。

2 讨论

有效的扩容是抢救成功的关键所在。尽快建立静脉通道，低血容量休克早期以乳酸林格氏液效果最好，后期不主张大量输注晶体液，以胶体液、血浆等提高血浆渗透压，改善和恢复组织及微循环的灌注和氧运输。

糖皮质激素在复苏早期使用，减少自由基生成，改善组织代谢和对抗多种体液介质，抑制PLA2激活。对减轻严重创伤导致的全身炎症反应综合征有着重要作用。激素有诱发应激性溃疡的危险，治疗期间应注意胃黏膜保护作用。

使用血管活性药能达到更好的抗休克效果。在严重的休克时，单凭扩容并不能解决休克带来的所有问题，对于出血量多且病情危重时可以给予小剂量多巴胺提升血压，或者去甲肾上腺素。小剂量多巴胺可增加心肌收缩力，扩张内脏血管作用，大剂量使用对组织缺血、缺氧不利。

早期给予抗感染及支持治疗，以增强患者的抵抗力，预防多器官功能障碍综合征。

纠正酸碱失衡，长时间组织缺血、缺氧，并且有严重酸中毒存在，为阻断休克的恶性循环，可考虑使用碱性药物，以减轻酸中毒对机体的危害。