BIS用于经鼻蝶垂体瘤切除术指导异氟烷吸入对麻醉恢复的影响

【摘要】 目的 研究脑电双频指数（BIS）在显微镜经鼻蝶垂体瘤切除术中指导异氟烷吸入对麻醉恢复的影响。方法 行显微镜经鼻蝶垂体瘤切除术患者30例，年龄18-65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为BIS组和对照组，每组15例。所有患者采用标准麻醉诱导，术中以0.8%～3%异氟烷吸入和标准瑞芬太尼持续微量泵输注维持麻醉。BIS组术中调整异氟烷的浓度使BIS维持在40～60，对照组根据患者血流动力学调整异氟烷浓度。术中每5 min 记录患者BIS、吸入、呼气末异氟烷浓度等，手术结束记录自主睁眼、呼吸时间、拔管时间和达到Aldrete改良评分9～10的时间。结果 与对照组相比，BIS组手术期间的BIS升高、术中异氟烷用量减少、呼气末异氟烷浓度降低，从手术结束至自主睁眼、自主呼吸和Aldrete 9～10 的时间缩短。结论 BIS指导异氟烷吸入能减少经鼻蝶垂体瘤切除术中异氟烷用量，加快患者麻醉恢复，有利于尽早进行神经系统检查。

【关键词】 异氟烷；脑电描记术；垂体腺瘤；麻醉恢复期

Abstract： Objective To explore the effect of using bispectral index (BIS) in titration of isoflurane to improve early recovery of patients undergoing microscopic transsphenoid surgery for pituitary adenoma. Methods Thirty ASA Ⅰ-Ⅱpatients， aged from 18 to 65 years old， undergoing microscopic transsphenoid surgery for pituitary adenoma were randomly pided into two groups (n=15 each): BIS group and control group. Before induction， BIS sensor was applied to the forehead and connected to Aspect A2000XP BIS monitor. All patients received standard anesthetic induction drugs，and 0.8%-3% isoflurane inhalation and standard remifentanil continuing infusion with micropump was used for maintenance of anesthesia. In the BIS group， the concentration of isoflurane was titrated to keep BIS at 40-60 level during the operation. In the control group， the anesthesiologist was blinded to BIS， and the concentration of isoflurane was changed according to the patients’ hemodynamic changes. The hemodynamic data， BIS values， and iso?urane concentrations were recorded every 5 minutes during operation. At the end of the study， recovery criteria and Aldrete recovery scores were recorded every 5min. Neurologic assessment was performed when the Aldrete score was 9-10. Results BIS values were higher， the total consumption of isoflurane were lower， times to first spontaneous breathing， eye opening， extubation and Aldrete score of 9-10 and adequate neurologic assessment were shorter in the BIS group. Conclusion Titration of isoflurane using BIS monitoring in microscopic transsphenoid surgery for pituitary adenoma reduced the isoflurane consumption and shortened the recovery times from general anesthesia and contributed to early neurological assessment.

Key words： isoflurane; electroencephalgraphy; pituitary adenoma; anesthesia recovery period

垂体瘤患者由于肿瘤压迫，或垂体手术，可导致垂体功能减退，患者对麻醉和手术应激反应减退，易发生苏醒延迟。显微镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术手术创伤小，手术时间较短，要求术后尽快苏醒以尽早进行神经系统功能检查，本研究旨在将脑电双频指数（BIS）用于内镜经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中，指导术中异氟烷的吸入浓度，观察是否有利于术中合理用药以及加快麻醉恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术患者30例， ASA 1～2级、年龄18～65岁，随机分为两组，BIS组（n=15）和对照组（n=15）。排除标准：服用干扰中枢神经系统药物如抗抑郁药、抗癫痫药和心血管药物如抗高血压药、β受体阻滞剂及需要术后呼吸机支持的。

1.2 麻醉方法 术前30 min 肌注阿托品0.5 mg，诱导前将BIS电极贴于患者前额，BIS监护仪(Aspect A2000XP)监测BIS数值。静滴地塞米松10mg，麻醉诱导使用咪达唑仑0.04 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，丙泊酚1.5 g/kg，罗库溴铵0.06 mg/kg，经喉麻管向气管内喷入2%丁卡因2.5 ml 后经口明视插入气管导管，行足背动脉穿刺监测有创动脉压。麻醉维持以O2 2 L/min，异氟烷0.8%～3%吸入，瑞芬太尼4 μg/(kg·min)持续微量泵输注，EtCO2维持在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以放置扩鼻器为手术开始静注芬太尼0.001 mg/kg，出现自主呼吸或体动时立即给予罗库溴铵单次量0.2 mg/kg，MAP<50 mmHg 时静注麻磺碱10 mg，HR<50次/min静注阿托品0.5 mg。BIS组:调整异氟烷的量使BIS值维持在40～60，当>55时调高异氟烷浓度50％，<45时调低异氟烷浓度50％。若血流动力学数值下降不充分（MAP>基础值的20％或心率>90次/min）追加芬太尼0.002 mg/kg，或静注盐酸乌拉地尔或艾司洛尔；对照组：麻醉医生不知道BIS值，根据患者的血流动力学改变来调整异氟烷的浓度，MAP>基础值20％时调大异氟烷浓度50％，若血流动力学值下降不充分追加芬太尼0.001 mg/kg 或静注盐酸乌拉地尔或艾司洛尔。以撤出扩鼻器为手术结束停异氟烷和瑞芬太尼，O2 5 L/min。拔管指征：有足够的通气量，呛咳、吞咽反射已恢复，呼之能应，呼吸空气能保持SpO2稳定>92%，可抬头或握手有力，血流动力学稳定。

1.3 观察项目 手术开始后每5 min 记录心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度，BIS值（BIS组由麻醉医生本人记录，对照组由麻醉助手记录），吸气端和呼气端异氟烷浓度ETIso。记录手术结束到自主呼吸、睁眼、拔管和Aldrete改良评分9～10 min 的时间。计算手术时间，麻醉时间，平均BIS，平均ETIso，术中芬太尼用量、异氟烷用量(ml)=异氟烷吸入浓度×总新鲜气体流量(L)×时间(h)×异氟烷分子量÷2 412(异氟烷密度)。

1.4 统计与方法 计量资料符合正态分布的用均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用成组t检验，计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组均无术中知晓发生。

2.2 BIS组术中异氟烷用量较对照组减少(P<0.01)，BIS值较对照组升高(P<0.01)，ETIso较对照组下降(P<0.01)，两组术中芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术中麻黄碱、 阿托品、 盐酸乌拉地尔的使用率差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般情况比较（略）

表2 两组患者术中BIS、异氟烷用量、ETIso、芬太尼用量比较（略）

与对照组比较，①P<0.01

2.3 BIS组手术结束至睁眼、自主呼吸、拔管、Aldrete 9～10的时间较对照组缩短(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者手术结束至睁眼、自主呼吸、拔管、Aldrete 9～10的时间比较（略）

与对照组比较，①P<0.01

3 讨论

行垂体瘤切除术的患者由于肿瘤、垂体手术，可致垂体前叶分泌功能减退，出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退、性腺功能减退等症状，患者对麻醉药物十分敏感，机体代偿功能差，目前常用的挥发性吸入麻醉药对肾上腺皮质均有抑制作用，麻醉维持用药应严格控制剂量[1]。显微镜经鼻蝶手术通常用时较短，暴露肿瘤时需维持良好的颅内压，术中钳刮肿瘤及周边组织时刺激较大，要求术中维持一定的麻醉深度，且术后患者能及时恢复以尽早行神经系统检查。 研究表明[2]，BIS能持续、定量地反映患者的镇静程度，避免麻醉过深、过浅。BIS与异氟烷、七氟烷等吸入麻醉深度相关性良好，二者呈线性相关，对吸入麻醉深度的判断及避免因术中麻醉过浅而出现术中知晓的判断较MAP和HR更有意义，更科学。且术中BIS值与患者的心率、血压变化相关性较低，依据血流动力学指标调整异氟烷的浓度可能导致麻醉过深，麻醉药使用过量[3]。BIS与临床体征结合可以准确反映麻醉深度，为吸入麻醉药的睡眠与意识丧失程度提供量化指标，合理应用可减少麻醉药的用量，前瞻性地预防术中知晓与术后追忆的发生，并可提供快速清醒和拔管的指征[4]。 在本研究中平均BIS为51，异氟烷用量减少39%。Johanson等[5]发现BIS维持在50～60能减少异氟烷用量22%，Song等[6]发现在妇女输卵管结扎术中维持BIS在60～62能节省七氟烷或地氟烷30%～37%，Gan等[7]发现维持BIS值为44在丙泊酚联合吸入麻醉中能减少13%的丙泊酚用量，这些差异可能是由于使用了不同的麻醉药。本研究采用瑞芬太尼持续微泵输注和较低浓度异氟烷吸入的方法，避免高浓度吸入麻醉药对颅内压的影响且能较好抑制疼痛刺激引起的血流动力学反射。研究表明[6～8]使用颅脑监测能加快全麻恢复是由于它能减少麻醉维持期间用药过量和用药不足，在这些研究中BIS组的恢复时间均快于对照组，与本研究结论相似。 综上所述，将BIS用于显微镜经鼻蝶垂体瘤切除术中，能减少吸入麻醉药用量，加快术后早期麻醉恢复，有利于尽早进行神经系统检查。