不同麻醉方法对髋关节置换术后红细胞内源性恢复的影响

【摘要】 目的比较蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）、静吸复合全麻（general anesthesia，GA）和全麻复合硬膜外麻醉（combined epidural and general anesthesia，CA）三种麻醉方法对髋关节置换术后病人红细胞总量恢复的影响。方法 48例ASA I～III级，拟行髋关节置换术患者随机分为CSEA、GA和CA三组，记录术中失血量，检测术前、术后第1、3、5d血常规，根据Nadler公式计算血容量，红细胞总量为血容量乘以单位红细胞计数。结果三组病人术中失血量差异无统计学意义（F分别=0.22、0.25，P均>0.05）;术后第1天与术前相比，CSEA、GA、CA三组病人红细胞总量显著下降，差异均有统计学意义（t分别=3.65、3.48、3.66，P均<0.05）。CSEA组与术前比较，术后第5天开始出现红细胞内源性恢复，差异有统计学意义（t=2.03，P<0.05），而GA、CA组比较，差异无统计学意义（t=0.08、0.09，P均>0.05），未出现红细胞内源性恢复。术后第3、5天CSEA组与GA、CA组比较，红细胞总量差异均有统计学意义（t分别=2.04、2.03、1.71、3.15，P<0.05）。结论CSEA下行髋关节置换术病人内源性红细胞总量的恢复较GA和CA组迅速。

【关键词】 麻醉 髋关节置换术 红细胞总量 红细胞内源性恢复

Effect of different anesthesia on red blood cell endogenous recovery in total hip replacement CHENMiaoxian.De-partment of Anesthesiology，the Affiliated Hospital ofMedical School NingboUniversity，Ningbo315020，China

【Abstract】Objective To compare the effect of different anesthesia on the count of postoperative red blood cell（RBC）recovery in patients undergoingtotal hip replacement.Methods Forty-eight ASAI～III patients，undergoing total hip replacement，were randomly assigned to receive combined spinal-epidural anesthesia（CSEAgroup），general anesthesia（GAgroup），or combined epidural and general anesthesia（CAgroup）.The volume of intraoperative blood losswas evalu-ated and recorded.Hematologic and coagulation parameterswere monitored before surgery and on the first，third，and fifth postoperative days.The total blood volumewas calculated byNadler's formula.Results Therewas no difference of in-traoperative blood loss amongthree groups（F=0.22，0.25，P>0.05）.On the first postoperative day，the count of cir-culating RBC dropped to a similar extent amongthree groups（t=3.65，3.48，3.66，P<0.05）.In patientswho had re-ceivedCSEA，the endogenousrecoveryofRBCmstarts onthefifthpostoperative day，whereas noRBCrecoverywas observed in patients receivingGA and CA.Conclusion Patients undergoingtotal hip replacement，who had received CSEA had a faster recovery ofthe circulating RBC than thosewho had received GA or CA.

【Key words】anesthesia;hip replacement;count of red blood cell;endogenous recovery of RBC

全髋关节置换术创面大、术中出血较多，围术期并发症如出血及输血并发症、深静脉血栓与肺栓塞、骨水泥并发症与猝死等发生率高。不同的麻醉方法与术后疼痛程度、住院时间长短、围术期免疫应激程度、术中失血量以及血流动力学等有一定的相关性 ［1］ 。减 少术中失血、迅速恢复术后红细胞总量是降低输血的危险和费用的有效措施。迄今，不同的麻醉方法是否影响术后红细胞总量的恢复尚未阐明，本研究旨在探讨蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）、静吸复合全麻组（general anesthesia，GA）和全麻复合硬膜外麻醉组（combined epidural and general anesthesia，CA）三种麻醉表1三组病人一般资料比较方法对髋关节置换术后红细胞总量恢复的影响。

1资料与方法

1.1一般资料 选择宁波大学医学院附属医院2003年6月～2006年8月48例择期全髋关节置换术病人，年龄60～78岁，平均（64.57±10.21）岁，ASA I～III级。随机分为CSEA、GA和CA三组，每组16例。所有病人术前常规禁食，无术前用药，入室后开放上肢外周静脉，以8～10ml·kg -1 ·h -1 速度滴注乳液钠多方氯化钠注射液氏液+万汶（1:1）。有椎管内麻醉禁忌证、肥胖、控制不良的高血压患者、严重的心肺、肝肾脑疾病者以及心理疾患者除外。三组患者一般资料见表1。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

1.2麻醉方法 GA组病人以芬太尼针1μg/kg、异丙酚针2mg/kg、万可松针0.1mg/kg静脉快诱导气管插管行机械通气，以50%～60%笑气、异丙酚3～4mg·kg -1 ·h -1 和芬太尼间断静脉追加维持麻醉，并根据患者血压和心率调整维持在基础值的20%以内，术中呼末CO 2 分压维持在32～38mmHg。CSEA组:选择腰椎2～3或腰椎3～4间隙，先行硬膜外穿刺，成功后行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后以10～12s的速度向头侧端注入0.5%布比卡因重比重2.0～2.5ml（0.75%布比卡因+10%葡萄糖1ml混合液，根据患者身高及全身情况来调整剂量），注射完毕后向头侧端置入硬膜外导管，深度3～3.5cm，回抽无血液和脑脊液后固定导管，术毕前30min硬膜外注入2%利多卡因3ml，排除全脊麻后备术后镇痛。CA组取腰椎2～3或腰椎3～4间隙，先常规行硬膜外穿刺，成功后置入导管3～3.5cm。注入2%利多卡因3ml，确定平面后，加注0.5%罗哌卡因10ml，使麻醉平面控制在胸椎10，并根据需要可以追加局麻药，最大剂量不超过20ml（若20min内麻醉平面未达到胸10，即此病人除外），全麻诱导和维持同GA组。

术中常规监测无创血压、心率、氧饱和度。每5分钟记录一次血压、心率、氧饱和度直到手术结束。血压下降超过基础值30%为低血压，静注麻黄素10mg。心 率低于60次/min，即予阿托品0.5mg静注提升心率。所有病人术中均采用自体血回输和术后镇痛治疗，CSEA和CA组以0.2%罗哌卡因+舒芬太尼0.1μg/ml，4ml/h速度硬膜外输注予以术后镇痛;GA组先静注吗啡2mg为负荷量，然后持续静注吗啡1mg/h行术后镇痛。VAS评分大于3分时可加注强痛定以达到满意镇痛。

1.3监测指标分别于术前、术后第1、3、5d检测血常规。观察记录术中出血量，记录术中回输的血量;根据Nadler公式 ［2，3］ 计算术后1、3、5d的血容量，进而获取红细胞总量。

红细胞总量（×10 12 个）:

男性病人=［604+0.0003668×（身高cm） 3 +32.2×体重（kg）］×单位红细胞计数

女性病人=［183+0.000356×（身高cm） 3 +33×体重（kg）］×单位红细胞计数

1.4 统计学方法 所有计量资料均以均数±标准差（±s）表示。组间采用方差分析及t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

CSEA、GA、CA三组术中失血量和自体血回输量，分别为（903.32±330.85）ml、（852.46±349.76）ml、（826.53±328.69）ml和（40.02±251.96）ml、（28.17±279.53）ml、（18.63±252.06）ml，三组间比较差异均无统计学意义（F=0.22、0.03，P均>0.05）。

三组患者术前及术后红细胞总量的评估见表2。

由表2可见，术后第1天与术前相比，CSEA、GA、CA三组病人红细胞总量显著下降，差异均有统计学意义（t分别=3.65、3.48、3.66，P均<0.05）。CSEA组与术前比较，术后第5天开始出现红细胞内源性恢复，差异有统计学意义（t=2.03，P<0.05），而GA、CA组比较，差异无统计学意义（t=0.08、0.09，P均>0.05），未出现红细胞内源性恢复。术后第3、5天CSEA组与GA、CA组比较，红细胞总量差异均有统计学意义（t分别=2.04、2.03、1.71、3.15， 表2三组患者术前及术后红细胞总量比较/×10 12P<0.05）。

3讨论

骨组织血运丰富，骨科手术常渗血多且不易止血，髋关节置换术中截除股骨头颈部，扩大股骨髓腔和修复髋臼时出血较多，导致全身循环血液中红细胞总量减少。虽然使用了自体血回输，大大减少了输入异体血的可能。但术后仍有许多患者出现暂时性贫血，这对心血管系统代偿能力差的老年患者术后恢复是不利的。而红细胞的生成是由促红细胞生成素和铁离子调控的，维生素B 12 和叶酸缺乏红细胞生成受到限制。此外，手术应激产生的炎性介质也会影响到红细胞的生成 ［4］ 。如果术后病人体内红细胞水平迅速恢复，这样就可改善病人术后恢复，并减少术后输血的可能。

控制性降压麻醉可以用来减少髋关节置换术中出血量。由此可见，控制性降压麻醉也对血液中红细胞总量产生影响。有研究表明，接受全麻+硬膜麻醉的病人术中出血量明显少于接受单纯全麻的病人 ［5］ ，本次研究结果显示，三组病人术中失血量差异无统计学意义，但术后第1天红细胞总量明显下降。虽然术中采取了自体血回输，但有研究发现自体血回输中，实际回输红细胞的数量和质量不高，这可能是术后红细胞总数减少的主要原因之一。

关于所选择的麻醉方法是否影响术后红细胞的内源性恢复，目前临床上尚未见报道。本次研究结果表明:联合腰麻硬膜外麻醉组病人术后红细胞生理性恢复，较全麻组为快。这就显示了全麻导致红细胞内生性恢复延迟。可能原因为:全麻过程中涉及到吸入笑气，而笑气可干扰维生素B 12 的功能，导致红细胞生成影响 ［6］ 。其确切原因尚需进一步研究。

综上所述，联合腰麻硬膜外麻醉可能是全髋置换术的较为理想的麻醉方法，因为腰麻不仅局麻药用量仅是硬膜外的1/5～1/10 ［7］ ，起效快，效果确切， 能够获得完善的镇痛和良好的肌松，留置硬膜外导管能提供简单有效的术后镇痛治疗，术后第1天相关的并发症发生率低 ［8］ ，而且它不抑制机体术后红细胞内生性恢复，使病人术后红细胞内源性恢复速度快，迅速纠正贫血，减少术后输入异体血的可能，从而大大改善病人术后的康复。

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