关于肌间沟臂丛联合颈浅丛麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用

【摘要】目的 比较单纯肌间沟臂丛麻醉、臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉与臂丛联合颈丛（颈深+颈浅）阻滞麻醉在锁骨骨折切开复位内固定术中的麻醉效果。方法 选择ASA I-II级的锁骨骨折病人90例。随机分成3组，每组30例：A组选择肌间沟臂丛麻醉；B组选择臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉，C组选择臂丛联合颈丛（颈深+颈浅）阻滞麻醉。记录并分析3组病例的麻醉效果。不良反应及围术期生命体征变化。结果 B、C组麻醉阻滞效果完善，明显优于A组；3组病人生命体征基本平稳，C组麻醉并发症略高于A、B组，但无统计学意义。结论 肌间沟臂丛联合颈浅丛麻醉应用于锁骨骨折内固定术中，麻醉效果佳，不良反应少。

【关键词】臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 锁骨骨折

临床上，对于锁骨骨折施行内固定的手术病人，采用单纯臂丛经肌间沟阻滞麻醉，常常阻滞不全，麻醉效果欠佳，需辅助镇痛镇静药物，或追加局麻药甚至改行全身麻醉才能完成手术。本研究根据锁骨手术涉及的神经分布区域，对其麻醉方法进行了探讨，以肌间沟臂丛联合颈浅丛麻醉应用于锁骨骨折内固定术，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料选择行单纯锁骨骨折行切开复位内固定手术病例90例，年龄20-65，体质量46-77kg，ASA I～II级。患者无臂丛、颈丛神经阻滞禁忌，既往无精神疾患，无药物过敏史。随机分为A、B、C组，每组30例。A组：选择单纯肌间沟臂丛麻醉，B组：选择肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉，C组：选择臂丛联合颈丛（颈深+颈浅）阻滞麻醉。三组病例年龄、体重、性别、手术时间等方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法 3组病人均于术前30min，肌注阿托品0.5mg;鲁米那0.1g。入手术室后开放静脉通路，给予吸氧。连接监护仪，监测病人的生命体征。病人去枕仰卧位，头偏向对侧并略后仰，患侧手臂尽量放松并紧贴身旁，患侧臂尽量下沉，避免耸肩，以便于医者操作。

A组病例行肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点为病人前中斜角肌肌间沟与环状软骨水平线的交点。皮肤常规消毒后，穿刺针垂直刺进皮肤，略向对侧脚跟方向进针。病人主诉肩部或穿刺点出现异感，回抽无血液、无气、无脑脊液后，注入0.8%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液25ml。B组病例先行肌间沟臂丛麻醉，操作同A组，但注药量为15ml，5min后行颈浅丛神经阻滞，穿刺点为病人胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近，皮肤常规消毒后，穿刺针垂直刺入皮肤，在颈阔肌表面向横突，锁骨和颈前方作浸润注射，注入相同配方药10ml。C组病例先行肌间沟臂丛阻滞方法，操作同A组，注药量也为15ml。5min后行颈深丛神经阻滞，穿刺点同B组颈浅，皮肤常规消毒后，穿刺针垂直刺入，抵至C4横突后稍退针少许。回抽无血液、无气、无脑脊液后，注入相同配方药5ml，在退针至皮下，作颈浅丛麻醉注入相同配方药5ml。

1.3 观察指标 麻醉效果判断：优，术中病人完全无痛，不需辅助镇痛镇静药物；良，手术野无痛，但术中分离牵拉时病人感觉不适或微痛，需要镇痛镇静辅助药物；差，手术部分区域疼痛明显，除辅助用镇痛镇静药物外，还需要追加局麻药，或改全麻，方能完成手术。记录有无呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合症及局麻药毒性反应等不良反应；并记录术前10min，手术开始后10min心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），平均动脉压（MHP）。

1.4 统计学分析 应用SPSS12.0统计软件对相关资料行统计学处理，计量资料均以x-±s表示，组间采用方差分析，组内采用t检验；计数资料比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病例麻醉前后生命体征平稳。组内比较，术中与术前A组MAP与HR明显增高（P<0.05）。见表1。

表1 3组病人麻醉前后生命体征变化(x±s)

注：与术前比较* P<0.05。

2.2 麻醉效果，B组、C组的麻醉效果明显优于A组，具有统计学意义(P<0.05)。但优良率B与C组之间，无统计学差异（P>0.05），表2。

3 讨论

对于锁骨骨折施行内固定术的手术病人，采用单纯臂丛经肌间沟阻滞麻醉，常常阻滞不全，麻醉效果欠佳，需辅助镇痛镇静药物，追加局麻药甚至改全麻才能完成手术。这可从支配锁骨手术区域的神经分析。锁骨骨折手术区域的皮肤是由颈浅丛的锁骨上神经支配，而锁骨周围的肌肉筋膜等组织，几乎是由发自C5-C6脊神经根的臂丛神经支配[1]。颈丛神经由第1-4颈神经前支交织构，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方前支较集中从胸锁乳突肌后缘中点浅出。臂丛神经由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，有时也接受C4及T2脊神经前支发出的小分支，经斜角肌间隙穿出[2]。理论上肌间沟入路臂丛阻滞也可上行阻滞部分颈深丛神经。根据上述神经解剖特点，锁骨骨折切开复位内固定手术应同时单纯选择臂丛神经阻滞麻醉，很可能出现C3-C4所支配的一部分区域未被阻滞或阻滞不全，部分病人术中感觉疼痛不适，效果不理想，需辅助镇痛镇静药物，加用局药，甚至需改用插管全麻。而联合采用颈丛臂丛神经阻滞麻醉，阻滞完善，效果明显。

文献报道臂丛联合颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术，麻醉效果确切，不增加麻醉并发症，手术中生命体征平稳[3-5]。本研究也观察到B、C组均有几例病人在分离骨膜时出现疼痛不适，但能忍受，静脉给予芬太尼0.05mg、氟哌利多1mg后，病人感觉疼痛明显减轻，能顺利完成手术，而A组则出现疼痛难忍者高达9例，且有5例在给予局麻药，镇痛镇静药物后勉强完成手术。虽然文献报道臂丛联合颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术，不增加麻醉并发症，但这与个人穿刺技术、经验有很大关系。颈深丛阻滞麻醉的可能出现的并发症多，比如局部麻药毒性反应、药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙引起高位硬膜外阻滞或全脊麻、隔神经阻滞、喉返神经阻滞、椎动脉刺伤出血等并发症。而浅丛阻滞麻醉一般并发症很少见。由于颈丛深支主要支配颈部深层及颈侧方的组织肌肉以及膈肌。因此，做臂丛联合颈丛阻滞麻醉应用于锁骨骨折内固定手术，理论上仅需阻滞颈浅丛，也可取得很好效果，同时避免出现颈深丛阻滞麻醉并发症。本次临床研究结果表明，臂丛神经阻滞后，联合颈丛麻醉时单用颈浅丛麻醉B组与颈深+颈浅丛麻醉C组，在锁骨手术中，阻滞效果均可靠，未见明显差异。

综上所述，在锁骨骨折内固定术中，肌间沟臂丛麻醉联合颈浅丛麻醉，操作较简单，效果明显优于单纯的肌间沟臂丛麻醉，且不增加副反应，是一种安全可靠的麻醉方法。

参 考 文 献

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