关于小剂量氯胺酮在各种麻醉方法中的应用

大剂量氯胺酮（2mg/kg以上）会产生麻醉作用。作为麻醉剂的氯胺酮用于小儿、休克病人以及短小手术等方面的麻醉已有成熟的应用经验，其他方面应用使其受到限制的原因是精神方面的副作用及苏醒较慢的特点。近年来随着对N-甲基-D-天门冬氨酸作用认识的深入，作为N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂的氯胺酮又引起了人们的广泛兴趣，逐渐在麻醉和疼痛领域又有了新的应用。但所用剂量均低于麻醉剂量。文献报道，氯胺酮镇痛效果的血浆浓度为0.2ug/ml，明显低于产生催眠的浓度值1.5-2.5ug/ml。小于1mg/kg叫小或亚麻醉剂量氯胺酮，是指低于临床麻醉剂量，无分离麻醉作用，但具有明显的镇痛和循环兴奋作用。本文就近年小剂量氯胺酮在各类麻醉方法中的应用并结合我院对氯胺酮使用的经验作一报告。

1 在硬膜外麻醉中的应用

硬膜外麻醉在我国各级各类综合医院中是最为常用的麻醉方法，但由于有的病人自身过度紧张使感觉超敏，或因麻醉医生或硬膜外麻醉方法本身使镇痛不全，麻醉平面略有欠缺，或开腹手术时内脏牵拉反应等，常造成病人紧张、不适、疼痛、躁动无法配合手术，一些辅助药物的应用也就事在必行。以往考虑病人术中的舒适，消除紧张情绪，消除内脏牵拉反应时，在麻醉效果非常确切时也给予病人一些镇静、镇痛类药，临床被推广并广泛使用的如咪唑安定、氟芬合剂、杜氟合剂等。但病人在有上述所说的问题时，这些药物的使用并不能达到良好的效果。而同时辅助小剂量氯胺酮却能达到很好的作用。

但作为辅助用药氯胺酮剂量应为多少方可避免副作用又能达到良好的镇静镇痛效果呢？目前临床报道为0.5mg/kg以下。文献报道中以0.2-0.3mg/kg为常用。但此剂量氯胺酮并非为单纯使用而是与其他镇静镇痛类药物合用。就我院来讲常在硬膜外麻醉后手术开始时，静脉给以咪唑安定1-2mg、氟芬合剂1.5-2ml，氯胺酮10mg-30mg，均能使硬膜外麻醉下病人舒适度过手术期，对内脏牵拉反应能达到较理想的抑制。使用氯胺酮的另一优势是其循环兴奋作用能对抗硬膜外麻醉及其他药物对循环的抑制，有利于保持血液动力学的稳定。减少血管活性药及其他镇静镇痛类药物的用量。

对于体表手术如乳腺部分切除或乳癌根治手术，因其手术范围大常有麻醉平面不够，或腋窝淋巴清扫时病人疼痛的情况，若辅以小剂量氯胺酮则收到良好的止痛效果。而对于开腹手术，因氯胺酮虽有强效止痛而没有肌松作用，在硬膜外麻醉无效或效果不显著时，靠给氯胺酮是不能解决的，这时若为达到止痛一味追加氯胺酮，只会增加副作用，对病人安全造成威胁。此时改全麻完成手术是明智之举。

不同手术时间长短不一，对手术时间较长的，根据术中病人反应，可以追加氯胺酮10-20mg，也可追加咪唑安定1-2mg或氟芬合剂1-2ml，但以我们的经验配合硬膜外麻醉追加氯胺酮效果最佳，更能保持循环的稳定。也不影响病人术后苏醒，所有的病人术毕唤之即醒。同时这种复合用药能有效对抗氯胺酮的致幻作用，这与氯胺酮剂量偏小也有关系。 2 在神经阻滞麻醉中的应用

临床上常用的神经阻滞有：颈丛、臂丛、坐骨神经阻滞等。其中颈丛阻滞在临床中感觉最不易阻滞完全，常需要辅以镇静镇痛药。用咪唑安定、氟芬合剂往往也不能达到止痛及消除牵拉到气管时的憋气或不适感。

氯胺酮会使气道分泌物增多，造成误吸，有可能造成喉痉挛。鉴于这一点，氯胺酮用于甲状腺的手术，因在气管附近操作，还有一些顾虑，但误吸或喉痉挛的发生多在麻醉剂量下，小剂量氯胺酮不致引发。所以我们在颈丛阻滞时，复合用10-20mg氯胺酮达到了很好的辅助效果。双侧颈丛阻滞因抑制了迷走神经，使血压增高、心率增快，再使用氯胺酮则更为加重，此时可给予降压或降心率药物对症处理。

3 在全身静脉麻醉中的应用

在乳房肿块切除，乳腺腺叶切除，乳癌根治术，激光行大隐静脉等手术时，用异丙酚与小剂量氯胺酮合用，能收到良好的麻醉效果。二者从药理上具有优势互补的特点，异丙酚起效快，有良好的镇静、意识遗忘作用，氯胺酮具有完善的镇痛作用，二者合用不仅增强麻醉效果，还可克服彼此心血管系统的不良反应。异丙酚的良好镇静作用可预防氯胺酮的精神系统并发症。

报道中异丙酚与氯胺酮用量：以质量比2:1配成混合液，按异丙酚1.5-2mg/kg进行诱导，入睡后以4-8mg/kg/h剂量泵入。也有按5:1甚至10:1配制，此时氯胺酮浓度为0.9-1.8。在无痛诊断性操作和治疗中，如胃镜、肠镜检查，及无痛人流术时，用咪唑安定或芬太尼，加上小剂量氯胺酮5-10mg与异丙酚配合使用，能使病人安静、平稳、无痛下完成检查与治疗，且大大减少异丙酚的用量，降低费用。

4 在静吸全麻中的应用

小剂量氯胺酮在一些大手术中，仅用于术前或术中给20mg，用以超前镇痛。

5 其他

小剂量氯胺酮还用于静脉、硬膜外、皮下镇痛泵中，与麻醉药或镇静镇痛类合用。