老年糖尿病患者动态血糖监测阶段式强化教育的效果评价

作者：张孟喜 马彩莉 刘幼硕 田英

潘小华 王艳姣 黄武 王翼 龙兆丰 高竹林 李艳群

【摘要】 目的 观察动态血糖监测(CGMS)期间进行阶段式强化健康教育对老年2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制水平及健康教育效果的近、中期影响。方法 老年T2DM患者100例，随机分为试验组和对照组各50例，两组均进行72 h CGMS监测，监测前均接受糖尿病知识问卷调查，试验组每日下载血糖数据和图谱并根据结果与生活事件的联系进行针对性健康教育，连续4 d，对照组只在72 h CGMS结束后根据结果进行一次性教育，之后两组均采用快速血糖仪常规测量指尖多点血糖7 d，收集两组患者10 d的血糖值及住院天数。3个月后查两组患者的糖化血红蛋白、体重指数并再次进行糖尿病知识问卷调查。CGMS期间其他控制血糖措施两组间无差别。结果 试验组10 d的血糖均值中空腹血糖、早餐后2 h血糖、中餐前血糖、晚餐后2 h血糖、睡前血糖、凌晨3点血糖均低于对照组(P<0.05或P<0.01)；血糖达标时间、低血糖发生次数、3个月后糖化血红蛋白均低于对照组(P<0.05或P<0.01)，糖尿病知识问卷得分高于对照组（P<0.001)。结论 CGMS期间应用每24 h下载的血糖结果进行阶段式强化教育对老年T2DM患者血糖控制水平及健康教育的近中期效果优于72 h一次性进行的教育。

【关键词】 糖尿病；老年；动态血糖监测；健康教育；血糖管理

【Abstract】 Objective To observe the influence of continuous glucose monitoring system (CGMS) of stage strengthen health education in blood glucose level and health education effect in elderly patients with type 2 diabetes (T2DM) on the recentmedium term impact. Methods One hundred elderly patients with T2DM were randomly devided into experimental and control groups， each group fifty patients. Two groups were given the CGMS for 72 h， and were all accepted the diabetes knowledge questionnaire before the monitoring. The experimental group was downloaded the blood glucose data and map every day for targeted education based on the results of the contact on life event for 4 d straight. The control group only was given onetime education based on the results after 72 h CGMS. Then both groups were used the rapid blood glucose instrument to measure fingertips multipoint blood glucose conventionally for 7 d. the blood glucose value and the number of days hospitalized were collected.Three months later， two group were checked the HbA1c，body mass index and the diabetes knowledge questionnaire one more time. Other control blood glucose implements between two group were no difference. Results The blood glucose of fasting， 2 h after braekfast， before lunch， 2 h after super， before going to bed， 3 o′clock were lower in experimental group than those in control group(P＜0.05 or P＜0.01)， the time of reaching the standard of blood glucose， frequency of hypoglycemia， the level of HbA1c after three months were lower in experimental group than those in control group(P＜0.05 or P＜0.01)， the diabetes knowledge questionnaire scores were higher in experimental group than those in control group. Conclusions It is better to use the results of every 24 h downloading blood glucose to do the stage strengthen health education than that just to do onetime education based on the results after 72 h CGMS in blood glucose education level and health education effect in elderly patients with T2DM on the recentmedium term impact during CGMS .

【Key words】 Diabetes; Elderly; Continuous glucose monitoring system(CGMS); Health education; Blood glucose management

由于住院病人72 h动态血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)期间均与医护人员共处，且需要受试者密切配合，详细记录各种生活事件，是进行强化糖尿病健康教育的理想时期，对于充分利用CGM的优势提高健康教育的效率和血糖控制的精细程度十分有益，但现在的做法还局限在CGM结束后，针对72 h CGM总的结果对受试者进行生活指导〔1〕，有一定的滞后性和回顾性的缺陷，可能会影响利用CGM技术进行健康教育的效果。因此，本研究利用72 h内CGM这一与患者频繁接触的有利时期，每日从血糖记录盒下载数据完备、图像直观的血糖图谱，对糖尿病患者进行即时的个体化健康教育，探索一种高效可行的糖尿病健康教育新模式。本课题组的前期研究结果已经证明CGM组的健康教育效率优于多点血糖监测组。现将100例进行了CGM但教育方法不同的患者分成两组进行对照，旨在验证应用逐日下载的CGM结果进行糖尿病教育的效果。

1 对象与方法

1.1 对象与分组

选择2007年2月至2009年5月在本院内分泌科住院的60岁以上老年2型糖尿病（T2DM）患者100例，均符合1997 年美国糖尿病协会(ADA) 规定的糖尿病诊断标准，即空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L。采用随机分组方法将病人分为试验组和对照组，每组50例，其中试验组男36例，女14例，年龄60～87岁，平均（66.3±17.2）岁；文化程度：高中及以上18例，初中及以下32例；糖尿病病程平均（7.15±6.27）年；体重指数（BMI）平均（24.03±5.15）kg/m2。对照组男34例，女16例，年龄60～83岁，平均（66.5±15.3）岁；文化程度：高中及以上21例，初中及以下29例；糖尿病病程平均（6.52±5.24）年；BMI平均（24.35±4.13）kg/m2。入组时两组患者在性别、年龄、文化程度、病程、糖化血红蛋白〔HbA1c(%)〕、BMI、糖尿病知识问卷得分及控制血糖措施均没有显著性差异(P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

糖尿病知识水平测试，参考糖尿病知识(DKN)〔2〕基础上结合本试验要求并通过有关专家指导后自行设计的糖尿病知识调查问卷，共25题。评分为二级：回答正确1分，不正确0分，满分25分。两次测量均采用同一量表。选用美国Minimed公司生产的CGMS监测系统。快速血糖测定采用美国强生公司的稳步血糖仪。

1.2.2 评定方法

采用前瞻性单盲法，两组病人都在不知情的情况下接受试验。

1.2.3 干预方法

两组均进行糖尿病知识问卷调查，之后实施CGMS。课题组指定专人负责为患者佩带血糖记录盒，采用快速血糖仪测定指血糖值后输入血糖记录器进行校正。将进餐、运动、用药等情况输入“事件”标记，指导病人在佩带过程中写好生活日志，告知患者将与血糖有关的生活事件如进食、运动、注射胰岛素、口服降糖药、情绪等记录下来，每日上午下载一次数据，由专职人员发出即时的书面报告。由课题组专门负责糖尿病教育的人员根据结果与生活事件的关联性，找出患者血糖控制欠佳的原因，拿着图谱到试验组病人床前为其讲解并进行针对性的教育，医生则每天根据CGMS结果调整用药情况，包括使用胰岛素持续皮下注射或分次注射和口服降糖药以及静脉输液中胰岛素的剂量，连续4 d〔1〕。对照组则在CGMS满72 h后一次性下载数据，由教育人员将图谱和分析报告一并拿到患者床前进行一次针对性的健康教育，CGMS期间医生只根据手指血糖值调整治疗方案。CGMS完成后，两组病人均追踪观察血糖7 d，用快速血糖仪监测血糖，每日8次（三餐前、后＋睡前＋凌晨3点）。收集两组患者连续10 d的指尖血糖值。两组患者均于试验第1天发放糖尿病知识问卷，都在血糖控制理想后出院，即空腹血糖控制在7 mmol/L以下，2 hPG控制在10 mmol/L以下。并于3个月后复查HbA1c (%)、BMI并再次进行糖尿病知识问卷调查。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料两组对照用两样本t检验。

2 结 果

2.1 两组病人CGMS后3个月糖尿病知识得分情况比较

两组患者糖尿病知识评分等级有显著性差异，其中试验组评分等级为优的患者数显著高于对照组(P<0.001)。两组患者CGMS后3个月糖尿病各项知识评分中，基本知识、治疗知识、自我护理这三项得分比较差异有统计学意义(P<0.05)；其余两项比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。表1 两组患者CGMS后3个月糖尿病知识评分情况〔n（略）〕表2 两组患者CGMS后3个月糖尿病各项知识评分比较（略）

2.2 两组患者10 d内不同时段的血糖均值差异

试验组早晚餐后、睡前的血糖均值比对照组低(P<0.05)，空腹、中餐前及凌晨3点血糖均值较对照组明显降低(P<0.01)。见表3。表3 两组患者不同时段的血糖均值比较（略）

2.3 两组患者血糖达标时间、10 d内低血糖发生次数和平均住院天数差异 CGMS组的血糖达标时间和10 d内低血糖发生次数均较对照组低(P<0.05)，差异有统计学意义。见表4。表4 两组患者血糖达标时间、10 d内低血糖发生次数和平均住院天数比较(略)

2.4 两组患者3个月后HbA1c(%)、BMI和糖尿病知识得分

试验组3个月后的HbA1c(%)低于对照组(P<0.05)；糖尿病知识问卷得分与对照组比较差异有极显著意义(P<0.01)。见表5。表5 两组患者3个月后HbA1c、BMI和糖尿病知识得分比较(略)

3 讨 论

3.1 CGMS的过程为糖尿病患者教育提供了良好的平台

已经有一些通过CGMS给糖尿病患者进行个体化教育的研究报道〔3，4〕，但大多是在72 h CGMS完成后根据结果进行的一次性教育，且缺乏效果评估的量化指标，本研究利用CGMS技术及与患者密切接触这个良好的平台，进行即时的针对性阶段式教育，结果显示，3个月后试验组健康教育问卷得分显著高于对照组，其中糖尿病基本知识、治疗及护理知识三项评分均高于对照组，说明在监测过程中，每日进行事件和指血糖的输入，以及提醒患者注意事项等都可通过下载数据的图谱得到及时且详细的讲解，使患者对治疗过程中的各个影响因素有较深刻的认识〔4〕，医务人员与患者良好的沟通，以充分的、直观的、有说服力的信息帮助患者改变日常生活习惯，有利于糖尿病患者行为改变的建立，从而提高了糖尿病教育的效果〔5〕。

3.2 CGMS监测期间进行的阶段式教育有助于糖尿病患者的血糖控制和达标 从本研究中可以看出，试验组患者的空腹、早晚餐后、中餐前、睡前及凌晨3点这6个时间点的血糖值均比对照组低，且血糖达标时间、低血糖发生次数均较对照组低，说明试验组血糖控制较对照组理想。分析其原因可能与以下因素有关：①通过每日从CGMS所获得的数据和图谱，医生可以更精细的调整降糖方案；通过及时的有针对性的健康教育，患者可以改变某些不良的饮食和生活习惯，配合医生使自己的血糖达标更迅速。②说明了CGMS监测期间进行及时的针对性阶段式教育有助于老年糖尿病患者的血糖控制和达标。本研究两组患者的中餐后2 hPG及晚餐前血糖无明显差异，可能与中餐进食量较多并波及到晚餐前血糖有关，其原因有待进一步研究。两组患者平均住院天数比较无显著差异，可能由于老年患者常多病共存而非单病种那么简单，因此住院时间的长短受多种因素的影响。

3.3 CGMS监测期间进行的健康教育效果更持久

糖尿病的治疗有赖于患者终生的自身管理和控制〔6〕，老年人记忆力、视力和听力会有不同程度的减退，如果只是进行一般性的糖尿病教育，很难达到预期的效果，而CGMS将数、形、色巧妙的结合，更加生动直观，便于记忆，通过抓住该时间段以及逐日下载的血糖数据为依据，每日安排重点进行糖尿病健康教育，使健康教育的水平更高、时间更省、效率更好〔1〕，且通过4 d时间及时的阶段式强化教育，印象更为深刻，效果更持久。从本研究中可以看出，3个月后进行的糖尿病知识问卷调查结果显示，试验组得分显著高于对照组，HbA1c也较对照组理想，表明近3个月的平均血糖水平较对照组控制理想。本研究结果显示两组患者BMI没有显著性差别，可能由于老年患者运动量受限制，难以通过简单的生活方式改变达到减轻体重的目的。本研究只限于追踪CGMS后3个月的相关指标，更为长久的追踪(1年)正在进行中，其效果有待进一步研究和分析。